腰椎椎間板ヘルニアは.腰椎椎間板の退行性変化によって.外力の作用で線維輪が破れ髄核が突出し.神経根を刺激・圧迫して腰痛や下肢の坐骨神経の放散痛などの症状が出る疾患です。 また.腰痛の臨床的な原因として最も多いものの一つである。 病因：ほとんどの患者さんは腰椎捻挫や歪みを起こしていますが.少数ですが明らかな外傷歴がない場合もあります。 2つの椎骨は椎間板によって連結されており.椎間板は椎骨の体重を支える関節を形成し.脊椎の動きの中枢を担っています。 各椎間板は.線維輪.髄核.軟骨の3つの部分から構成されています。 髄核組織は若いうちは半膠質またはゼリー状で.加齢とともに水分が徐々に減少し.その後.髄核は粒状でもろい変性組織となる。 軟骨板は上下にあり.ヒアルロン酸軟骨で構成されている。 腰椎椎間板は弾力性に富み.背骨を安定させ.衝撃を和らげる役割を担っている。 腰椎前屈時には.椎間板が前に体重を受け.髄核が後ろに移動し.腰椎後屈時には.椎間板が後ろに体重を受け.髄核が前に移動します。 加齢や日常生活で.椎間板は常に脊椎の縦軸の押し出し.引っ張り.ねじれなどの外力を受け.椎間板が変性し.髄核の水分量が徐々に減少し弾力性がなくなり.その後.椎間空間が狭まり.周囲の靱帯が緩み.亀裂が生じて.腰椎椎間板ヘルニアの内因となり.急性または慢性損傷は.腰椎椎間板ヘルニアの外因となる。 腰椎椎間板は.前かがみで重いものを取るとき.不適切な姿勢や不十分な準備で重いものを動かしたり持ち上げたりするとき.長時間前かがみで体を揺らすときなど.突然または継続的に偏った外力を受けると椎間板後部の圧力が高まり.顔を洗うために前かがみになったとき.くしゃみやせきの後など.腰をわずかにひねることでも繊維輪が破れて髄核が後方または後外側に出ます。 線維輪が破裂すると.飛び出した髄核が硬膜や神経根を圧迫・圧迫し.これが腰痛の根本的な原因です。 神経根が圧迫されていない場合は.後縦靭帯のみが刺激され.腰痛が主な原因となります。 後縦靭帯が破れて神経根が圧迫されている場合は.脚の痛みが主な原因となります。 放散痛のほか.支配領域の痛覚過敏や腱反射の消失もみられます。 診断のポイントとしては.程度の差こそあれ.腰部に外傷の既往があることです。 1.主な症状は.腰痛と坐骨神経による下肢の放散痛です。 腰痛は咳.くしゃみ.排便時の力みなど腹腔内圧の上昇により増悪し.歩行.前屈.膝伸展.座位などでも増悪するが.腰部前屈活動の制限.股関節や膝の屈曲.ベッド上での安静により疼痛は軽減される。 重症例では寝たきりとなり.寝返りが非常に困難となります。 長期にわたる場合は.放散痛のある部位で下肢のしびれや冷感.脱力感を感じることもあります。 中心突出部による馬尾圧迫の症状は.会陰部のしびれ.横隔膜の機能障害.両下肢のインポテンツや不完全な機能麻痺です。 初発症状が下肢痛で.腰部痛は少ない症例もある。 2.主な徴候 (1) 腰椎の変形：腰部の筋肉の緊張や痙攣.腰椎の生理的な前凸の減少や消失.あるいは後凸の変形がみられます。 側弯の程度は様々で.突出部が神経根の下を押す場合（腋窩型）には背骨は患側へ曲がり.突出部が神経根の上を押す場合（肩甲上型）には健側へ曲がると言われています。 (2) 腰部圧迫打撲痛：ヘルニア椎間部の棘突起に隣接して圧迫打撲痛があり.患側大腿部後面からふくらはぎ外側に放射状に広がる。 坐骨神経の走行に沿って圧迫痛がある。 (3) 腰部の運動制限：患部の神経根に支配された部分の皮膚感覚に異常があり.初期は皮膚刺激が主で.徐々にしびれ.うずき.知覚低下が起こります。 腰椎3.4番の椎間板ヘルニアが腰椎4番の神経根を圧迫すると前内側ふくらはぎの皮膚感覚異常.腰椎4.5番の椎間板ヘルニアが腰椎5番の神経根を圧迫すると前外側ふくらはぎ.前外側足背.足底の皮膚感覚異常.腰椎5番の仙骨1の椎間板ヘルニアは後外側ふくらはぎ.外側足背の皮膚感覚異常.中央型のヘルニアの場合は鞍部.膀胱.肛門に痺れを現す。 (4)皮膚感覚障害：患部がしびれる。 (4)皮膚感覚障害：患部の神経が支配する部位の皮膚感覚の異常.初期は皮膚刺激感が多く.徐々にしびれ.ピリピリ感.知覚低下が現れる。 腰椎4の神経根を圧迫する腰椎3.4の椎間板ヘルニアではふくらはぎ前内側.腰椎5の神経根を圧迫する腰椎4.5の椎間板ヘルニアではふくらはぎ前外側.足背前内側.足底の皮膚異常.中心型ヘルニアでは鞍部のしびれや膀胱括約筋の機能異常が現れる。 (5)筋緊張低下・筋無力症：圧迫された神経根が支配する筋肉に筋緊張低下や筋無力症が見られることがあります。 腰部4神経根の圧迫は大腿四頭筋（大腿神経が支配）の筋緊張低下と筋萎縮を.腰部5神経根の圧迫は伸筋の筋緊張低下を.仙骨1神経根の圧迫は足首の底屈および片足での垂直位での踵交差の筋緊張低下を引き起こします。 (6）腱反射の減弱または欠如：腰椎4神経根の圧迫は膝反射の減弱または欠如を.仙骨1神経根の圧迫はアキレス腱反射の減弱または欠如を引き起こします。 (7) 直立挙上テスト陽性.強化テスト陽性.屈曲テスト陽性.すなわち頭部と頸部を受動的に前屈させ.硬膜嚢を頭側に移動させ.緊張により神経根の圧迫が強くなり神経痛を起こす。仰臥位ジャークテスト陽性.頸静脈圧迫テスト陽性.すなわち患者の内頸静脈の圧迫により.一時的に脳脊髄液の戻りが悪くなり硬膜が膨張し.神経根がヘルニア椎間板に圧迫され腰や脚に痛みを起こす。 大腿神経プルテストが陽性であれば.上部腰椎の椎間板ヘルニアのサインとなります。 (1) X線検査：整形外科写真では.腰椎の前弯が認められ.左右の椎骨の間隔が狭まるか不同となり.患側では間隔が広くなることがあります。 側面X線写真では.腰椎前方凸部の消失.あるいは腰椎後方凸部の後退.椎間腔の前後幅が等しいか狭い.上腕骨節などの椎体の変化.椎体縁部のリポイド過形成などの退行性変化を認めることがあります。 (2) 脊椎画像：脊髄造影は椎間板突出の具体的な状況を示すことができ.くも膜下画像はくも膜下腔を観察し.硬膜の圧迫の程度や圧迫部位.椎間板突出の部位や程度をより正確に反映することができ.硬膜外画像は硬膜の輪郭や神経根の走行を描写し神経根圧迫状態を反映させる。 (4) その他の検査 (1) 筋電図検査：筋電図の異常分布から.損傷した神経根と筋肉への影響の度合いを判断します。 (2) CT.MRI検査：脊柱管の形態.髄核ヘルニアの解剖学的位置.硬膜嚢での神経根の圧迫などを明確に示すことができ.必要に応じて画像診断に用いることができます。 治療：手技療法を中心に.牽引.薬物療法.安静.功夫などを併用し.必要に応じて手術療法を行います。 2.薬物療法：急性期または初期には.加味・減量した朱腱血湯を用い.血液を活性化し.腱を緩和することが望ましい。慢性期または長期にわたる場合は.ほとんどが虚証なので.肝腎を養い.麻痺を促し.腱を活性化して腎腱強化湯などの内服薬を服用し.風寒湿のある人は大活絡湯の処方で経絡を温めることが望ましいです。 3.牽引治療：主に骨盤牽引法を用い.初回牽引発作や急性期患者の反復発作に適し.患者は仰向けに寝て.腰と股に骨盤牽引ベルトを結び.両側に10～15kgの牽引用体重をかけ.ベッドの端を高くして牽引に対する力を高め.1日1回.1回約30分.1コース10回牽引を行う。 現在.伝統的な牽引法に代わって.様々な機械式牽引ベッドやコンピュータ制御の牽引ベッドがあります。 4.練習活動：腰痛と下肢痛の症状が軽減した後.腰の筋肉の機能運動を積極的に行い.例えば飛燕指水.五点支持練習.頻繁に背中を伸ばす.腰を回す.足をまっすぐ上げるレッグプレスなどの動作で腰と足の筋力を強化し.腰と足のバランスと安定に寄与することです。 5.外科的治療：上記の治療後.大部分の患者さんの症状は緩和されるか完全に消失しますが.繰り返し再発し.再発のたびに症状が悪化して長引くことがあり.発作の間隔が徐々に短くなることがあります。 持続時間が長く.発作を繰り返し.症状が重く.中心部のヘルニアが馬尾を圧迫している場合は.外科的治療が可能です。 これには.椎弓切除術と髄核除去術.または経皮的な経髄形成術があります。 手術方法の選択は.患者さんの状態.術者の経験.設備によります。 6.予防とケア：急性期には3週間は硬いベッドに厳重に寝かせ.操作後もベッドで安静にし.損傷組織の修復を待つ。 痛みが和らいだ後は.治療効果を定着させるために.腰部や背部の筋肉の運動を強化することに注意を払う必要があります。 長時間座ったり立ったりするときは.腰部を保護するために腰帯を着用し.腰部に過度の屈曲や負担をかけたり.風や寒さにさらされたりしないようにします。 腰を曲げたり物を持ったりする姿勢は.腰椎を痛めないように正しい姿勢で行う。