すべての患者は.治療前または治療中に.性的および心理的障害の病歴.身体検査.および対象となる臨床検査を受ける必要があります。 目的は.勃起不全（以下.ED）の種類と程度を明らかにすることである。 また.二次性勃起障害の原因となる原疾患や併存疾患があるかどうかを明らかにする必要があります。
EDの治療には.薬物療法.心理療法.外科的治療など.いくつかの臨床的選択肢があります。 治療法の選択は.患者の病的状態の程度.治療の必要性.個人的要因.文化.信仰.宗教.経済的収入などに基づいて行われる。 患者さんとその配偶者が一緒に治療法を選択することが最善です。 なぜなら.治療の最終目標は.単に物理的に勃起することではなく.満足のいく性生活を取り戻すことであるべきだからです。
EDの治療ステップは.以下の原則に基づいて行われるべきです。
1) 危険因子と合併症の特定.
2) 患者とその配偶者への問診と教育（可能な場合）.
3) 内服薬または外用薬.
4) 外科的治療
1) 危険因子と合併症の特定
ED治療中は.
患者とその配偶者が.
EDの危険因子.合併症の特定に取り組むことが重要です。 危険因子を除去することの重要性を認識することが大切です。 EDの原因因子を完全に取り除くことは困難ですが.特定の患者さんにおいてはこのステップが重要です。
1.生活習慣と心理的要因：特定の患者には.肥満.喫煙.アルコール依存症.依存症などの悪い生活習慣にまず対処する必要があります。 心理的な要因としては.男女関係（例：緊張した関係）.感情的な問題やうつ病.またはその他の性的心理的な異常が挙げられます。
1.2 処方薬や市販薬の影響：一般的に使用されている降圧剤（利尿剤.β遮断剤など）.向精神薬.抗不整脈薬.抗アンドロゲン薬.ステロイドなどが挙げられます。 薬の量や種類を変えることで.EDの症状が改善する場合もありますが.プライマリーケアの専門医と連携して行う必要があるかもしれません。
1.3 ホルモン補充療法：性腺機能低下症や高プロラクチンなどのホルモン異常がある患者には.ホルモン補充療法を行います。 EDおよび/または性欲減退の患者では.アンドロゲン補充療法を行う前に.臨床画像および生化学的な指標から明らかな性腺機能低下症を確認する必要があります。
1.4 EDは潜伏性心疾患.代謝性疾患.うつ病の症状発現の可能性があるため.可能な限りこの組み合わせが発生する可能性を確認する必要があります。
2 セクシュアリティに関するカウンセリングや心理教育
正常な性機能に対する不安.男女ともに年齢が上がることによる性機能の変化.必要な知識の欠如.性交技能の欠如などがある患者を対象としたものである。
患者または男女ともに.性に関するカウンセリングや教育は.特定の心理的要因や対人関係.例えば人間関係の緊張.自分の性行為のパフォーマンスに対する懸念.コミュニケーションの困難などに焦点を当て.また性機能に影響を与える可能性のある合併症についても考慮する必要があります。
しかし.心理療法のデメリットとして.EDの効果に個人差が大きいこと.費用が高いこと.患者や配偶者の受容度が低いこと.資格を持った心理療法士が不足していることなどが挙げられます。 性心理カウンセリングが本当に必要な場合は.ED治療前または治療中に.治療と密接に連携して行う必要があります。
3 EDの臨床的治療
3.1 治療手段の選択
ほとんどの患者はEDに対して直接的な臨床的治療手段を必要としている。
医師は通常.治療の長所と短所.実現可能な治療方法の費用について患者と話し合い.治療法の選択プロセスにおいて患者の積極的な協力を得ることにしている。
治療法の選択は.
(1)患者とそのパートナーの最も明白な症状.ED状態の重症度.経済的収入のレベル.文化.さらには宗教的伝統に基づいて行われます。
(2) 心臓血管の安全：EDと心臓血管疾患の相関性は文献で報告されています。 治療法を決定する前に.患者の心血管系の状態を十分に評価する必要がある。
(3) パートナー要因：パートナーの性機能は患者の性機能に影響を与える可能性があるため.可能であれば治療前にパートナーの性機能も評価する必要があります。
3.2 治療の第一線：経口薬
経口薬は.その利便性と非侵襲性から.ほとんどのED患者にとって治療の第一線となるものである。 内服薬は長所と短所の比率が良い。 しかし.EDの臨床管理においては.よりプラセボ効果があることに注意することが重要である。
現在.ED治療薬として登録されているのは.PDE5阻害剤.アポモルヒネ.ヨヒンビンなどです。
3.2.1 ホスホジエステラーゼ5型（PDE5）阻害剤
PDE5は海綿体平滑筋細胞におけるセカンドメッセンジャーNO-cGMP異化酵素です。 PDE5阻害剤はcGMP濃度を高め.海綿体平滑筋の拡張作用を高め.性的刺激による勃起反応を促進させます。
PDE5阻害剤のクラスは.ED治療において最も幅広い効果と忍容性を持っています。 そのため.このクラスの薬剤は経口治療薬の有効性の基準として使用されています。 現在.このクラスにはシルデナフィル.バルデナフィル.タダラフィルの3種類の薬剤が存在します。 シルデナフィルは1998年に.バルデナフィルとタダラフィルは2003年に世界で承認されています。 PDE5阻害剤は.臨床使用において.また対照臨床試験において.良好な忍容性と有効性が確認されています。 3剤とも.一般的なED患者を対象とした臨床試験において.その有効性が十分に確立されています。 シルデナフィルの長期的な有効性と安全性は.臨床対照試験.非盲検試験および後期市場経験に基づいて十分に確立されています。
有効性
PDE5阻害剤は必要に応じて服用され.初回投与後に薬効が認められる場合があります。 しかし.薬効を発揮するためには.十分な性的刺激と適切な服用が必要であるため.適切な服用を行うための患者指導が依然として必要です。 そのため.繰り返し服用することで.治療効果を高めることができます。 これら3つの薬剤の作用発現は様々である（少なくとも15-30分）。 シルデナフィルとバルデナフィルの効果持続時間は約8時間.タダラフィルは約36時間です。
安全性
臨床試験において.PDE5阻害剤は硝酸塩の降圧作用を増強することが示されており.併用は禁忌とされています。 PDE5阻害剤はチトクロームP450.CYP3A4を介して肝臓で代謝されます。 ケトコナゾール.エリスロマイシン.プロテアーゼ阻害剤などのCYP3A4阻害剤はPDE5阻害剤のレベルを増加させる可能性があります。 これらの薬剤を服用している患者は.PDE5Iを可能な限り低用量で服用する必要があります。
副作用
3つのPDE5Iはすべて.頭痛.消化不良.顔の紅潮.鼻づまりなど類似した副作用を有しています。 その他.視覚の変化（PDE6阻害による）.筋肉痛.腰痛などがあり.薬の成分によって異なる場合があります。 これらの副作用はすべて軽度から中等度の範囲です。
3.2.2 その他の経口薬
アポモルフィン舌下錠：アポモルフィン舌下錠は中枢性の非選択的ドパミン拮抗薬で.軽度のED患者に対して中等度の有効性と忍容性を有しています。 軽度から中等度の吐き気と心拍数の低下を引き起こすことがあります。 アポモルフィンの舌下錠は.2002年以降.数カ国で登録されています。
ヨヒンビン：ヨヒンビンは中枢と末梢で作用するアルファブロッカーであり.一般的なEDの治療における有効性の証拠は不完全です。
3.2.3 経口薬物療法の利点と欠点
経口薬物療法の利点は.患者の受容性.使いやすさ.比較的良好な結果である。 デメリットとしては.ニトログリセリンを併用している場合にPDE5阻害剤を使用できないなどの特定の禁忌.比較的高い費用.中等度の患者における治療への非服従性などが挙げられます。 臨床試験では非服従の割合は低いのですが.臨床現場では患者教育やフォローアップが不十分であること.また心理的・経済的要因から非服従の割合が非常に高くなります。
4 局所治療
局所治療には.海綿体注射.経尿道的薬物送達.真空装置などがあります。 内服薬が効かない.内服薬の禁忌がある.内服薬の副作用に耐えられないといった患者さんには.内服薬に代わる外用療法を検討することもあります。 また.患者さん自身の好みで外用療法を優先される方もいらっしゃいます。
4.1 陰茎海綿体内血管作動薬注入療法
プロスチルベストロール.PGE1.合成内因性PGE1を陰茎海綿体に局所的に注入し.陰茎海綿体の平滑筋細胞内のcAMPレベルを上昇させることで平滑筋を弛緩させ.効果が高く.EDに対する許容度はやや低くなっています。 塩酸ポピーリン単独.またはフェントラミンとの併用.あるいはポピーリン.フェントラミン.PGE1の併用が広く臨床で用いられ.成果を上げています。 海綿体注射の副作用は主に局所反応であり，急性痛や勃起異常（まれ），慢性線維化，湾曲などがある。 海綿体注射の利点は.幅広い有効性.比較的安全性.作用発現の速さであり.欠点は侵襲的な局所注射であることと.高価であることである。 海綿体注射の禁忌は.鎌状赤血球貧血やその他の異常勃起を起こしやすい状態の患者さんです。 抗凝固療法を受けている患者も絶対的な禁忌ではないが.血液の過度の停滞を防ぐために特別な注意を払う必要がある。
4.2 尿道内投与
全体として.尿道内投与は一般的にEDに有効であり.忍容性も高いが.まれに低血圧や失神が起こり.さらにプロスティルベストロール海綿体注射と同様の副作用がある。
尿道内投与は侵襲性が低いことが利点ですが.局所的・全身的な副作用があり.コストが高く.パートナーが膣を刺激するため.妊娠している場合はコンドームを使用しなければならないという欠点があります。
4.3 真空陰圧装置
真空陰圧装置は.いくつかの国では市販されており（処方箋不要）.薬を使いたくない患者や禁忌のある患者にとって魅力的です。 真空収縮装置は陰茎に陰圧をかけ.陰茎に血液を呼び込み.陰茎基部の弾性包帯によって維持されるものです。
真空圧迫装置の副作用として.陰茎の痛み.しびれ.斑状出血.射精の中断などがあります。 抗凝固療法を受けている場合は.相対的な禁忌となります。 真空圧迫装置の利点は.薬を使わないこと.性行為が必要なときにいつでも装着できること.価格が安いことですが.欠点は装着が面倒なこと.局所的な副作用が小さいことです。
5 外科的治療 5.1 血管手術
血管バイパス手術は.海綿体への血液供給が不十分な若年者のEDを治療・改善するために用いることができる。動脈バイパス手術（血行再建術ともいう）の最も良い適応は.ほとんどが骨盤または陰部の外傷によるもので.全身性の動脈硬化.内分泌または神経原性要因がない若年者の動脈性勃起不全の場合である。 動脈性勃起不全の患者さんで.全身性動脈硬化症や内分泌.神経症的な要因がない方。
静脈漏出がある勃起不全の患者は.静脈の逆流を減らすために静脈の手術を受けることができます。 静脈手術の最良の候補は.夜間陰茎硬度測定で確認された勃起不全.超音波ドップラーで収縮末期動脈流が5cm/s以上で動脈反応が良好.海綿体造影で著しい異常静脈漏れ.投薬.海綿体注射療法.陰圧装置で結果が悪い.糖尿病や動脈硬化などの重度の全身疾患がない.年齢が60歳以下.などです。 術前に陰茎海綿体マノメトリーや陰茎海綿体血管造影を繰り返し行うことは.静脈漏出の経路を明らかにし.外科的アプローチを決定するために有用である。 血管手術の約40～50％は失敗し.20％は海綿体注射療法に頼り.30～40％は長期成績が不良となる。 そのため.過度な期待感を持たせないよう.術前に十分な説明をする必要があるのです。
5.2 人工陰茎移植
薬物療法が無効な重症のED患者には.曲げられるか拡張可能な陰茎勃起器の外科的移植が検討されます。 この治療の利点は.長持ちして満足感が得られ.性的快感.射精.排尿に支障がないことである。 この方法の欠点は.不可逆性.侵襲性.外科的合併症および陰茎勃起器の機械的故障です。 他の方法がすべて失敗した場合にのみ検討されるべきですが.場合によっては治療の第一選択とすべきです。 適切な症例を選択すれば.陰茎プロテーゼ移植の有効性と配偶者の満足度は高いです。 陰茎プロテーゼ移植の合併症には.感染.びらん.痛み.陰茎湾曲などがあり.機器の品質や手術手技と密接な関係があり.典型的な感染症の発生率は約5％.機械の故障は約5％である。 糖尿病などの内科的疾患を併発しているED患者さんが陰茎プロテーゼ移植を受ける割合は以前より大幅に増加し.改良された陰茎プロテーゼの長期成績は再び向上し.感染の確率も減少しました。
6.治療結果の再評価とフォローアップ
治療を受けるすべてのED患者は.以下の目的で.定期的に評価とフォローアップを受けるべきである：
6.1 フォローアップ訪問は.患者が治療を変更し.新しい情報を得.治療オプションを再評価することができる用量調整または別のアプローチの追加を注意すべきである：
6.2 患者とのコミュニケーション：患者は.治療用量に関して.他の性機能障害（例えば
6.3 EDや併存する他の疾患のために患者が治療を調整することがあり.薬の副作用や経口ED治療薬との相互作用の可能性をより詳細に観察する必要があります。 の状態が評価される。 フォローアップのための訪問は.患者にさらなる教育の機会を提供することができます。