I. 基本治療
(i) 危険因子の是正：例：喫煙.アルコール中毒.高脂血症.肥満.薬物乱用など。
(ii) 原疾患の治療強化：例えば.糖尿病.高血圧.陰茎の硬化.内分泌系疾患など。
(iii)心理状態の調整：不安.緊張.抑うつなどの解除。
（4）性医学の教育を充実させる。
(v) 夫婦関係の調和：配偶者の参加と配偶者の励まし。
第二に.治療の第一線（内服薬）
内服薬の利点は.使いやすい.安全.有効.多くの患者に受け入れられやすく.現在ED治療の第一線として使用されています。
①選択的ホスホジエステラーゼ5型阻害薬（PDE5）
PDE5は主に陰茎海綿体平滑筋に分布し.陰茎海綿体平滑筋細胞でNO誘導下で合成される第二メッセンジャーcGMPを特異的に分解してその濃度を下げ.陰茎海綿体平滑筋の緩和を防ぎ陰茎を弱化状態に維持することができます。 PDE5iは.cGMPの分解を阻害することで濃度を高め.海綿体平滑筋の弛緩を誘導し.陰茎海綿体動脈を拡張させ.海綿体洞を膨らませて血液を充満させ.陰茎の勃起を誘導する。
性的刺激により陰茎海綿体の神経終末や内皮細胞からNOが放出されるとcGMPの生合成が促進されるため.PDE5iの経口投与は.性的刺激条件下で陰茎海綿体に十分なcGMPが合成されて初めて有効であるとされています。 PDE5iは.多くの臨床試験により.ED治療における安全性と有効性が証明されており.現在.ED治療の第一選択薬として位置づけられています。
薬理作用機序は3種類のPDE5iで共通であり.経口投与により十分な性的刺激を受けて勃起機能が増強され.ED患者に対する総合有効率は約80％とされています。 PDE5iは.性的欲求のある時に服用することができ.十分な量を繰り返し使用することでより高い効果が期待できますが.1回限りの勃起誘発剤であるため.EDの根本的な治療には使用することができません。
PDE5iの主な副作用は.一過性の軽い頭痛.めまい.顔面紅潮で.その発現率は約15％です。PDE5iは末梢血管の拡張作用が穏やかなため.硝酸薬を服用している方には禁忌です。
PDE5iの使用は.心血管危険因子を有するED患者に制限されています。 シルデナフィル（商品名：バイアグラ）
シルデナフィルは25.50.100mgの用量があり.臨床での推奨開始用量は50mgで.治療効果や副作用に応じて調節されます。 シルデナフィル25.50.100mgの有効性はそれぞれ56%.77%.84%であり.シルデナフィルは糖尿病患者の勃起機能を66.6%.性交成功を63%改善しました；プラセボ対照群ではそれぞれ28.6%.33%でした。 また.両側の神経を温存した根治的前立腺摘除術を受けた患者さんでは.本剤服用後.76％の患者さんが膣への挿入を成功させました。
2.バルデナフィル（商品名：エリデル）
シルデナフィルとは構造が若干異なり.PDE5i活性の阻害が増強されている。 総合的な臨床効果はシルデナフィルと同様ですが.作用発現がシルデナフィルより早く.バルデナフィル経口剤は性的刺激後30分以内に効果が現れます。バルデナフィル5.10.20mgの有効率はそれぞれ66.76.80%でした。 臨床試験では.バルデナフィルは国際勃起機能指数（IIEF）.性生活日記（SEP）2および3.一般評価質問（GAQ）および満足度スコアを有意に改善することが示されました。臨床的に推奨されるバルデナフィルの開始用量は10mgで.効果および副作用に応じて投与量を調節します。
バルデナフィルは糖尿病患者の72％で勃起機能を改善した。両側神経温存を伴う根治的前立腺切除術を受けた患者において.バルデナフィル20mg服用後の性交成功率は軽度から中等度のED患者74％.重度のED患者28％であった。
3.タダラフィル（tadalafil.商品名：シアリス）
タダラフィルの構造はシルデナフィルやバルデナフィルと大きく異なり.半減期が比較的長い（17.5h）のが特徴です。 タダラフィルは投与後30分で効果を発揮し始め.約2時間で最適な効果に達します。食事は本剤の効果にほとんど影響を与えません。 タダラフィル10mg.20mgを服用した患者の臨床効果率はそれぞれ67％.81％であり.統計によるとタダラフィルは患者のIIEF.SEP2.SEP3.GAQ.満足度スコアを有意に改善したことが示されている。 なお.推奨用量は10mgから開始し.効果および副作用に応じて投与量を調節することとしています。
タダラフィルは.糖尿病性ED患者の64％で勃起機能を改善し.両神経温存根治的前立腺切除術を受けた患者では.挿入に適した勃起硬度の達成率と性交成功率はそれぞれ54％と41％であった。
低血圧などの合併症を避けるため.α遮断薬を服用している患者は.上記3つの薬剤を適用する際.薬剤の説明書を参照するか.医師の助言に従ってください。
（2）アポモルフィン塩酸塩錠
アポモルフィン（アプリマ.イクセンス）は中枢神経系ドパミンアゴニストで.NO-cGMPシグナル伝達経路の活性を高めることにより陰茎勃起機能を増強させる。 アポモルヒネ2～3mgを性交前に舌下投与した場合の効率は28.5～55％です。 主な副作用は.吐き気.めまい.発汗.眠気.あくび.まれに失神（0.2％未満）です。 アポモルフィンは.軽度から中等度のEDおよび精神的要因によるEDの患者さんに有効であることが示されています。
(iii) 男性ホルモンの補充
テストステロン値が低いED患者は.他の内分泌系の精巣減少を除外すれば.アンドロゲン補充やPDE5iとの併用で一定の効果があります。 しかし.アンドロゲン補充療法は.前立腺癌または前立腺癌の疑いのある患者には禁忌とされています。 したがって.直腸前立腺検査（DRE）およびPSA測定.ならびに肝機能検査は.アンドロゲン補充前にルーチンに実施されるべきです。 テストステロンの補充を受けている患者は.肝機能と前立腺癌の指標を定期的に検査する必要があります。
(iv) 漢方製剤
国内市場には.ED治療のために多くの種類の漢方製剤がありますが.これらの薬は含有成分が複雑であるため.現代医学の実験方法で作用機序を確認することは困難です。 臨床応用では.国家中医薬管理局の関連規則を参照し.証拠に基づく医療の原則に従ってその使用を要約し標準化することを継続することができます。
(a) 真空陰圧勃起装置と狭窄リング
真空陰圧勃起装置と狭窄リングは.薬を使用したくない患者や薬の禁忌に適しており.通常約60％の臨床効率を持っています。 一般的な副作用は.痛み.陰茎の皮膚温度の低下。 陰茎の痛み.射精時の痛み.勃起時のしびれ.皮下打撲など。 禁忌は出血性疾患の患者や抗凝固療法中の患者などです。
(ii) 陰茎内薬物注入療法
第一選択療法が無効.または重大な副作用がある場合.陰茎内薬物注入療法も選択肢のひとつとなります。 プロスタグランジンE1（カベルジェクト.カイザーなど）は5～20mgの用量が一般的で.最も安全かつ効果的な用量を選択する必要がある。 皮膚検査用注射器を用いて陰茎海綿体に血管作動薬を注入し.通常5～10分で勃起が誘発される。 ポピー（7.5～45mg）.フェントラミン（0.2～0.5mg）もEDの陰茎海綿体注射療法に使用でき.全体の臨床効果は約70％とされています。
陰茎海綿体注射療法の副作用としては.めまい.痛み.皮下出血.海綿体繊維化.虚血性陰茎勃起異常などの重篤な合併症の可能性が指摘されています。 したがって.患者さんのインフォームドコンセントのもと.最も安全な有効量を選択し.専門医が調整し.患者さんには使用方法.使用量を丁寧に指導する必要があります。
第四に.第三の治療法
（a）陰茎プロテーゼ移植
陰茎プロテーゼには1セットの屈曲型勃起剤と2セットおよび3セットの拡張型勃起剤があり.陰茎の空洞体に外科的に陰茎勃起剤を移植して性交を完了するための陰茎勃起を補助する半永久治療法である。 陰茎の勃起を補助する半永久的な治療法です。 手術の適応は.あらゆる治療に反応しない重度の器質性ED患者であり.全身状態が良好で.会陰.外陰部および全身の急性および慢性感染症がなく.精神および心理状態が安定していて自発的に手術を受けることを希望する人に適用されるものです。
EDのための陰茎プロテーゼ移植は一般的に陰茎の感覚.排尿.射精に影響を与えません。 一般的な手術合併症には感染.侵食.副傷.長期的な機械的故障が含まれます。 プロテーゼは.表面に抗生物質のフィルムを貼ることで感染率を効果的に減らすことができます。 プロテーゼを挿入した患者のプロテーゼの機械的故障の発生率は.10年以内に約10％で.再手術による交換が必要となるため.患者のインフォームドコンセントのもと.外科的に治療するかどうかを判断しなければなりません。
②血管手術
詳細な特殊検査により動脈性または静脈性EDと明確に診断された患者に対する陰茎動脈再建術や陰茎静脈結紮術を含め.EDに対する血管手術の長期成績はさらに向上させる必要があります。
V. 心血管系危険因子を有するED患者の治療
EDは生命を脅かすものではないが.QOLに大きく影響し.ED患者のかなりの割合が心血管系疾患を併せ持つと言われている。 性行為は興奮を伴う身体活動であるため.心血管疾患患者の中には.事前に心血管専門医が患者の心血管機能全般を詳細かつ慎重に評価した上で.ED関連疾患の治療を行うべき患者もいる（付記）。
VI.レビューとフォローアップ
ED治療を受けているすべてのED患者は.定期的にレビューとフォローアップを受ける必要がある。
(i)患者の不安をさらに取り除くため.あるいは他の心理的・身体的機能障害を発見するための医師と患者とのコミュニケーション。
(ii)薬効や副作用の観察.薬の量の調整.治療法の変更。
(iii)併存疾患の治療のための薬物療法の調整。