低ナトリウム血症



概要

定義

低ナトリウム血症は、血清ナトリウム濃度が135mmol/L未満の病態生理的状態である。

血清ナトリウム濃度は、体内の総ナトリウム量や水分量などと関係しており、血清ナトリウム濃度の低下は体内の総ナトリウム量の低下を完全には示さない。

血清ナトリウムイオンの正常値は135～145mmol/Lです。

ナトリウムイオンは細胞外液（組織間液、血液などを含む）の主陽イオンであり、その主な役割は細胞外液の血液量の維持、浸透圧の維持、酸塩基平衡の維持、筋肉や神経の正常なストレスの維持などである。

分類

血中ナトリウム濃度による分類

軽度低ナトリウム血症：血中ナトリウム130～135mmol/L。

中等度低ナトリウム血症：血中ナトリウム125～129mmol/L。

重症低ナトリウム血症：血中ナトリウム125mmol/L未満。

血中浸透圧による分類

低浸透圧性低ナトリウム血症：血漿浸透圧＜280mmol/Lで、低ナトリウム血症の最も一般的な病型である。細胞外液量により、さらに低浸透圧性低ナトリウム血症、等浸透圧性低ナトリウム血症、高浸透圧性低ナトリウム血症に分類され、それぞれ細胞外液量が減少、正常、増加する。

等張性低ナトリウム血症：血漿浸透圧280～295mmol/L。

高張性低ナトリウム血症：血漿浸透圧＞295mmol/L。

発症時期による分類

急性低ナトリウム血症：発症時間＜48時間。

慢性低ナトリウム血症：発症時間が48時間以上のもの。 発症時間が特定できない場合は、急性低ナトリウム血症の可能性のある原因を除外した上で、慢性低ナトリウム血症を考慮することがある。

病態による分類

ナトリウム欠乏性低ナトリウム血症：低張性脱水とも呼ばれ、細胞外液量とナトリウム総量の両方が減少し、水分よりもナトリウムが多く失われる。

希釈性低ナトリウム血症：すなわち、水過剰または水中毒で、細胞外液量は増加し、総ナトリウム量は正常または増加し、細胞内液および血清ナトリウム濃度は低下する。

転移性低ナトリウム血症：ナトリウムが細胞外から細胞内に移動し、総ナトリウム量は正常で、細胞内ナトリウムが増加し、血清ナトリウム濃度が低下する。

特発性低ナトリウム血症：消費性低ナトリウム血症としても知られ、悪性腫瘍、進行性肝硬変、栄養失調、老齢、その他慢性疾患の末期に最もよくみられる。細胞内タンパク質の分解により浸透圧が低下し、細胞内の水分が細胞外に移動することが原因と考えられる。

脳性塩類喪失症候群：傷害の結果、関連する神経接続が破壊され、血液中のナトリウム、塩化物、カリウムが減少し、尿量が増加する浸透圧利尿。

臨床症状による分類

軽症候性低ナトリウム血症：血中ナトリウムの減少の程度は問わないが、不注意、易刺激性、性格変化、抑うつなどの軽度の低ナトリウム血症症状を伴うもの。

中等度の症候性低ナトリウム血症：ナトリウムの減少の程度を問わず、吐き気（嘔吐は伴わない）、錯乱、頭痛などの中等度の低ナトリウム血症の症状を伴うもの。

重度の症候性低ナトリウム血症：嘔吐、心臓呼吸困難、嗜眠、痙攣、昏睡（グラスゴー昏睡スコア≦8）を伴うあらゆる程度の血中ナトリウム減少。

罹患率。

低ナトリウム血症のリスクは、高齢者や入院患者において全体的に高い：60歳以上では13～60歳と比較して低ナトリウム血症のリスクは2.54倍であり、入院患者における低ナトリウム血症の有病率は15～30％となる。

高血圧、糖尿病、脳卒中、冠動脈硬化性心疾患、腫瘍、精神疾患、ナトリウム除去利尿薬（フロセミド、エタネルセプトなど）の長期連用などの患者ではリスクが高い。

原因

原因

低ナトリウム血症は、特定の疾患、特定の薬剤の使用、食事などさまざまな要因によって、さまざまな機序で引き起こされる。

疾患

多尿を伴う慢性腎不全、大量熱傷時の血漿滲出、長期にわたる消化管減圧、下痢の再発、激しい嘔吐、大量胸水貯留、大量腹水貯留などは、低ナトリウム血症を引き起こすナトリウムの過剰喪失を引き起こすことがある。

心因性過敏症や口渇、肝硬変の悪化期、急性腎障害の乏尿期、慢性腎不全、尿毒症、激しい疼痛、副腎皮質機能低下症、抗利尿ホルモン分泌異常症候群、高血糖、運動性低ナトリウム血症、甲状腺機能低下症、不適切な抗利尿腎症症候群、グルココルチコイド欠乏症は、細胞外液の希釈と低ナトリウム血症の発生を引き起こす可能性がある。

結核、新生物、肝硬変、栄養失調、飢餓などは、枯渇または不十分な摂取により低ナトリウム血症を引き起こす可能性がある。

特定の薬剤の使用

フロセミド、エタネルセプト、サイアザイドなどのナトリウム除去利尿薬の大量使用は、ナトリウムの過剰喪失につながる。

マンニトールなどの薬剤の大量使用は、細胞内液の滲出を引き起こし、細胞外液の希釈を伴う低ナトリウム血症を引き起こす可能性がある。

不適切な輸液も低ナトリウム血症の原因となる。

食事療法

水分の過剰摂取は血液希釈および低ナトリウム血症を引き起こす。

低ナトリウム血症は、長期にわたる減塩食や不十分なナトリウム摂取によっても起こりうる。

その他

プラズマフェレーシスによる大量の体液喪失は、低ナトリウム血症を引き起こすことがある。

重度の高脂血症および高蛋白血症は偽性低ナトリウム血症を引き起こすことがある。

病態

低ナトリウム血症とは、血清ナトリウム濃度が正常値より低い状態をいう。 疾患、薬物、食事およびその他の因子は、以下の機序により低ナトリウム血症を引き起こす。

ナトリウムの過剰喪失

ナトリウムは体液中に存在するため、一般に体液の喪失または排泄を伴う。

体液の中には高濃度のナトリウムを含むものがあり（汗など）、それらが失われると、水分よりもナトリウムの割合が高くなり、低ナトリウム血症が起こる。

細胞外液の希釈

低ナトリウム血症は、細胞内水分の細胞外液への移行による細胞外液の希釈、または食事や注射による水分の過剰摂取の結果として起こりうる。

細胞外液の浸透圧が上昇し、細胞内液の浸透圧が低下すると、細胞内水が細胞外液に移動する。

不十分な摂取

ナトリウムの摂取が不十分で、体内のナトリウム総量が減少すると、低ナトリウム血症が起こることがある。

その他

体内のナトリウムが不足すると、ナトリウムが細胞外から細胞内に移動し、血清ナトリウムが減少し、細胞内ナトリウムが増加し、総ナトリウム量が正常または増加する。

下視床視床または脳幹の損傷により、下視床視床と腎臓との神経接続が障害され、遠位尿細管における浸透圧利尿が生じ、血中ナトリウムが減少する。

症状。

低ナトリウム血症は神経症状が主体であり、症状の重症度は血中ナトリウム濃度およびその低下速度と密接な関係がある。 急性低ナトリウム血症の症状の多くは比較的明らかであり、原疾患のある者は原疾患の症状も示すことがある。

主な症状

軽い症状

倦怠感、めまい、手足のしびれ、不注意、いらいら、性格変化、抑うつなど。

中等度の症状

吐き気（嘔吐はない）、目のかすみ、ふらつき歩行、起床時の失神、意識の混濁、頭痛など。

尿量の著しい減少。

重い症状

痙攣性筋痙攣、嘔吐、眠気、痙攣、昏睡。

合併症

血液量減少性ショック

体液が著しく失われ、血液量が著しく減少した場合、血液量減少性ショックが起こることがあり、起立時のめまいや四肢の冷感によって現れることがある。

皮下水腫

体液量が著しく増加すると、体液が組織間質に貯留し、皮下水腫が生じる。

脳浮腫、脳ヘルニア

体液量が著しく増加し、浸透圧が低下すると、細胞外液中の水分が細胞内に移動し、脳に脳浮腫が生じることがある。

腎前性貧血

血液量が減少すると血圧が低下し、腎血流量が減少して糸球体濾過量が減少し、前腎性貧酸素血症が起こることがある。

浸透圧脱髄症候群

慢性的な低ナトリウム血症は、急速かつ過度に補正されると、神経脱髄病変を引き起こす可能性がある。

医師の診察を受ける。

診療科

内分泌内科

原因不明の倦怠感、手足のしびれ、吐き気や嘔吐などの症状がある場合、特に減塩食を長期間続けたことがある場合や、低ナトリウム血症を引き起こす基礎疾患がある場合は、速やかに受診することをお勧めします。

救急外来

筋肉のけいれん、痙攣、昏睡などの症状がある場合は、直ちに受診することが望ましい。

診療の準備

受診の準備：受付、資料の準備、よくある質問

医師へのアドバイス

医師が診察しやすいように、女性はなるべくワンピースを着ないようにしましょう。

嘔吐の場合は、携帯電話で嘔吐物の写真を撮っておくと医師の参考になる。

受診準備チェックリスト

原因不明の疲労感、手足のしびれ、集中力の欠如、イライラ、性格の変化はないか？

吐き気、嘔吐、めまい、頭痛、起き上がるときに失神しやすい、意識がぼんやりするなどの症状はありませんか？

上記の症状は繰り返し起こりますか？

薬物、食物、その他の物質にアレルギーがありますか？

高血圧、糖尿病、高脂血症、悪性腫瘍、肝硬変などを患っていないか？

長期間のダイエットや栄養失調はないか？

臨床検査：血液電解質、尿電解質、血漿浸透圧、血液ルーチン、腎機能、肝機能、血中脂質

画像検査：心臓超音波、腹部超音波、頭部CT、頭部MRI、腹部CT

その他の検査：心電図

ナトリウム排出性利尿薬：フロセミド、エタネルセプト、ヒドロクロロチアジド

浸透圧利尿薬：マンニトール、ソルビトール

アルギプレシン受容体拮抗薬：トルバプタン、リバスチグミン、モザバプタン

診断

診断は以下に基づいて行われる。

低ナトリウム血症は、病歴、臨床症状および臨床検査に基づいて診断される。 臨床検査および画像診断は、疾患の原因および重要な臓器を特定するのにも役立つ。

病歴

激しい嘔吐、下痢の再発、ナトリウム除去利尿薬の長期連用がみられる。

持続的な過飲、うっ血性心不全、栄養不良がみられることもある。

臨床症状

めまい、頭痛、吐き気、嘔吐、目のかすみ、および眠気がみられることがある。

身体診察では、腱反射の減弱などの症状が認められることがある。

血液量が減少している人では、血圧低下や皮膚の弾力性低下などの脱水の徴候がみられることがある。

血液量が増加している人では、体重増加や蒼白で湿った皮膚などの過剰水和の徴候がみられることがある。

臨床検査

血清ナトリウム濃度を明らかにし、血中ナトリウム濃度が135mmol/L未満であれば診断は明らかである。

低ナトリウム血症、等張血症、高張血症など、低ナトリウム血症の種類を特定するのに役立つ。

血液量は、ヘマトクリット、ヘモグロビン量、ヘマトクリットなどの指標に基づいて決定することができる。

上記の指標は、脱水状態の人では上昇し、水中毒の人では低下することがあり、赤血球の平均容積の増加も見られることがある。

尿中ナトリウムなどの指標をモニターすることで、状態や治療効果を判断することができる。

血液生化学、尿ルーチン、尿生化学、甲状腺ホルモン値測定、血漿脳性ナトリウム利尿ペプチドなどがあり、根本的な原因究明に役立つ。

画像検査

画像診断は主に、心臓超音波検査、腹部超音波検査、頭蓋CT、頭蓋磁気共鳴画像検査など、さまざまな臓器の状態を把握し、病気の原因を探るのに役立つ。

脳浮腫や脳ヘルニアの可能性がある場合は、頭蓋CTや頭蓋磁気共鳴画像診断が診断の助けとなり、病態を明確にすることができる。

鑑別診断

低ナトリウム血症は血液電解質分析で明確に診断でき、一般に鑑別の必要はない。 他の検査で原因を明らかにすること、特に重症高脂血症や高蛋白血症による偽性低ナトリウム血症を検出することに重点を置く。

治療

低ナトリウム血症は、浸透圧、血液量、病因を明らかにし、状況に応じて一般的治療や薬物療法によって改善させる必要があるが、その一方で、改善速度を適度にコントロールし、原疾患の治療を積極的に行う必要がある。

一般治療

水分摂取の中止または制限：軽度の高容量低ナトリウム血症の場合、一時的な断水や水分摂取の制限が必要になることがある。 治療効果を評価するため、一定期間後に血中ナトリウム濃度をチェックする必要がある。血中ナトリウム濃度が上昇しない場合は、利尿薬などの薬物療法が必要となる。

薬剤の調整：ナトリウムを除去する利尿薬が使用されている場合は、医師の指示に従って薬剤を調整することができる。

食事の調整：低容量性低ナトリウム血症や軽度の低ナトリウム血症の慢性低ナトリウム血症に対しては、高ナトリウム食を選択し、食品中の食塩量を適切に増やすことができる。

薬物療法

補水療法

水分補給療法は低容量性低ナトリウム血症の人に適しており、医師は高容量性低ナトリウム血症の人への水分補給には慎重になる必要がある。

これは通常、塩化ナトリウム溶液の静脈内投与である。

低ナトリウム血症を改善するために補液を使用する場合は、低ナトリウム血症の急激な改善による浸透圧脱髄症候群を防ぐために、血中ナトリウム濃度の頻繁なモニタリング（2～4時間に1回）が必要である。

利尿薬

高容量低ナトリウム血症や抗利尿ホルモン分泌異常症候群の場合は、医師の必要に応じて利尿薬を使用することがある。

排尿を促すことで血液量を減らし、症状を改善することができる。

マンニトールやソルビトールなどの浸透圧利尿薬が主に使用され、フロセミドなどの薬剤が使用されることもある。

アルギプレシン受容体拮抗薬

アルギニンプレシン受容体拮抗薬には、トルバプタン、リバスチグミン、モザバプタン、コニバプタンなどがある。

これらの薬剤はアルギニン・プレッシンの作用に拮抗し、水分クリアランスを増加させ、尿中排泄を促進する。

トルバプタンは、有意に高容量の低ナトリウム血症および正常低ナトリウム血症、ならびに水分摂取制限で十分に治療できない低ナトリウム血症によく使用される。一般的な副作用には、口渇や口渇、頻尿や多尿がある。

予後

治癒する。

全身状態が良好であれば、低ナトリウム血症は迅速かつ効果的な治療でほとんど改善する。

急速に進行する重度の低ナトリウム血症は死亡率が高い。

危険

めまい、頭痛、眠気、昏睡などの低ナトリウム血症の症状は、通常の生活に影響を及ぼすことがある。

重篤な急性低ナトリウム血症は既往症を悪化させ、死亡率が高い。

慢性の低ナトリウム血症が急速に改善すると、重篤な神経障害を引き起こし、生命を脅かす可能性がある。

低ナトリウム血症は高齢者の転倒や骨折のリスクを高め、さまざまな基礎疾患や合併症を誘発する可能性がある。

日常管理

日常管理

食事管理

治療中は医師の処方に従って水分摂取を制限するか、塩分摂取量を増やす。

高血圧や心不全などナトリウム制限が必要な疾患がない場合は、通常の食事を維持し、長期の減塩食、あるいは無塩食は避けることが推奨される。

一度に多量の水分を摂取せず、適量の水分を摂取する。 多量の発汗などにより水分補給が必要な場合は、水中毒を防ぐために生理食塩水を選択することもできる。

生活管理

めまい、頭痛、脱力感などがある場合は、転倒などのケガを防ぐために安静にします。

回復後は体調に合わせて適度に動けるようになります。

予防

栄養バランスのとれた食事が健康によいので、医師の指示なしに長期間の減塩・無塩食や絶食は行わない。

ナトリウム排出性利尿薬による治療を長期間受けている人や、慢性腎不全、心不全などの基礎疾患のある人は、低ナトリウム血症を予防するために、医師の指示に従い投薬や治療を行い、定期的に経過観察を受けて血中ナトリウム濃度などを測定する必要がある。

運動をする場合は、強度の程度に注意が必要で、マラソンやトライアスロンなど持久力を要するスポーツの前後には運動性低ナトリウム血症が起こることがあるので、運動前に医師に相談し、運動中の適度な水分と電解質の補給に注意するのがよい。