概要：目的 鼻中隔彎曲症による鼻漏に対して，鼻中隔粘膜下矯正術の手術効果および手術手技を検討する． 方法 2000年4月から2008年6月に入院した鼻中隔偏位による鼻漏患者260名に対し.鼻中隔粘膜下矯正術を行った。 その結果.258例が術後に再出血せず.6カ月から3年の経過観察期間でも再発がなく.治癒率は99.2％であった。 結論：鼻中隔偏位による鼻漏に対する鼻中隔粘膜下矯正術は，治癒率が高く，効果が長期間持続する． 鼻漏は耳鼻咽喉科の救急疾患の一つであり[1].鼻中隔偏位による鼻漏は臨床上かなりの割合を占めている。 当院では.2000年1月から2008年6月までに.鼻中隔偏位による鼻出血260例に対して.鼻中隔粘膜下矯正術を行い.良好な結果を得たので.以下に報告する。 1.データと方法 1.1 臨床データ 260例のうち.163例が男性.97例が女性であり.年齢は15歳から71歳.中央値は49.6歳であった。 全例が鼻出血の再発で入院し.罹患期間は10日〜2年であった。 入院前.148例が前鼻孔充満.32例が後鼻孔充満であり.91例がマイクロ波またはプラズマ治療を受けていた。 鼻中隔偏位の種類：C偏位112例.S偏位82例.紋章状隆起46例.棘状隆起14例.不整形偏位6例。 偏差値[2]：軽度偏差値61例.中度偏差値94例.重度偏差値105例。 逸脱部位：前端122例.中間98例.後端25例.前端と後端の両方で逸脱している15例。 左側鼻出血が168例.右側鼻出血が89例.両側鼻出血が13例であった。 出血部位は鼻中隔のクレスト（棘）周辺にあり.凹状出血は28例のみであった。 鼻中隔粘膜の乾燥と侵食の程度は様々で.高血圧を伴うものが78例.糖尿病を伴うものが11例であった。 定期的な血液検査：106例で貧血の程度は様々であった。 そのうち.軽度の貧血（Hb90〜110g）が71例.中等度の貧血（Hb60〜90g）が27例.重度の貧血（Hb60g）が8例であった。 全例.関連検査（鼻腔内視鏡.CTなど）により.鼻腔.副鼻腔.鼻咽頭腫瘍.血液疾患.鼻腔手術後による出血は除外した。 1.2 治療 1.2.1 術前治療 入院時.出血のあるものは直ちに鼻腔カシメ.またはカシメを除去して再充填を行い.いずれも熟練したカシメを行った[3]。 充填は.棘突起の場合.ワセリンオイルのガーゼを上下から.その後方を円弧状に挿入し.棘突起を中心に上下.前後を圧迫して止血し.クルラの場合は.上からクルラまで.下からクルラまで二重に充填して置き換えることが可能である。 前鼻孔コーキングが有効でない場合は.後鼻孔コーキングで代用することもあります。 鼻腔を満たした場合は.48～72時間ワセリンガーゼを外し.抗生物質と止血剤をルーチンに塗布する。 重度の貧血の場合.輸血が行われることがあります。 高血圧や糖尿病の方には.適切な治療が施されています。 患者さんの状態が安定し.ワセリンガーゼを抜いた後.中隔矯正を行います。 1.2.2 手術方法 手術は局所麻酔または集中局所麻酔で行われる。 心臓モニターは.高齢者や高血圧・心疾患を併せ持つ患者において日常的に実施されています。 患者を半座位にし.日常的に消毒を行い.頭に巻き.タオルをかける。 粘膜表面麻酔は.1％のコカインと1％のエフェドリンを含ませたコットンパッドで両側から行う。 1‰エピネフリンを含む1％リドカインを中隔粘膜下に局所浸潤させる。 中隔の左前方の皮膚粘膜接合部より約0.5cm後方で.鼻腔上方から下方に鼻腔底部まで「L」字状に切開し.中隔の左側の粘膜と軟骨を対側の粘膜軟骨下層まで一度に切り開き.偏位した骨隆起（または棘）をわずかに超える範囲で粘膜軟骨と粘膜骨膜を両側とも分離.偏位の部分を切除しています。 軟骨を切除し.クレスト（棘）を閉塞させる。 止血後.中隔を両側からニュートラルポジションに整復し.粘膜切開部を縫合し.鼻腔をワセリンで充填します。 術後は抗生物質と止血剤を投与し.術後48～72時間後に鼻栓を.5～7日後に抜糸を行います。 中隔隆起（棘）の凸側の粘膜は薄く.さらに侵食されているため.分離する際に破断しやすい。 したがって.中隔が穿孔しないように.まず凹側を分離して.その側の粘膜の完全性を保つようにすることが望ましい。 逸脱が大きい場合や骨稜が大きい場合は.片側の粘膜骨膜を完全に剥離し.骨折を切断して張力を弱めた後に剥離することが望ましいです。 後中隔の逸脱が主な場合.内視鏡的にクレスト（棘）付近の粘膜を切断して分離し.クレスト（棘）を噛み切ることで中隔を修正することができ.切除する組織が少なく.傷みが少なく.回復が早く.中隔穿孔の発生率も低くなります。 下鼻甲介肥大と鼻ポリープを合併している場合は.下鼻甲介の部分切除と鼻ポリープの切除を同時に行い.詰めやすくしました。 2.結果 258例は.手術後に再出血しなかった。 他の2例は術後も出血が激しく.同側の外頸動脈を結紮して治癒した。 残りの11例のうち.中隔穿孔を起こしたのは6例で.いずれも高偏差値の高齢者であり.そのうち4例は糖尿病であった。 他の5例は中隔血腫で.そのうち2例は切開して中隔血栓を除去し.中隔を再充填することにより治癒した。他の3例は中隔血腫が上記の治療を望まず.抗生物質を投与しながら注意深く観察する必要があり.鼻の通気性が悪く.中隔粘膜が下垂体へ付着した結果.血腫は1ヵ月後まで吸収されることはなかった。 全例が6ヶ月から3年間経過観察され.鼻出血の再発はなかった。 3.鼻中隔偏位は鼻出血の局所的要因としてよく知られていることを説明する。 鼻腔コーキングは一時的に出血を止めることができるが.根本的な解決にはならない。 鼻の詰め物が取れても出血を繰り返す患者さんが多く.貧血を起こすこともあります。 鼻中隔の粘膜下矯正は.鼻の構造的な異常から解放されるため.持続的な効果が期待できます。 筆者が治療した260例の鼻出血のうち.258例は術後に再出血せず.治癒率は99.2％以上であった。 このうち合併症が発生したのは11例で.4.2％に過ぎない。 鼻中隔穿孔を起こした6名の患者は.いずれも偏差値の高い高齢者であり.中には糖尿病を患っている患者もいた。 筆者の経験では.高齢者では組織が修復されにくく.さらに糖尿病であれば破断が修復されにくいため.中隔穿孔になりやすいと言われています。 したがって.周術期の良い治療.血圧のコントロール.感染の予防.中隔矯正の手術技術の向上.中隔粘膜対穿孔の回避により.鼻中隔穿孔の発生率を大きく減少させることができます。 重度の逸脱では.頂部（棘）の粘膜が薄く.あるいは侵食されており.術中の粘膜破裂もやむを得ない場合があります。 中隔穿孔を防ぐために.タンポナーデの際に穿孔部位の粘膜の変位を防ぐために.薄いワセリンを穿孔部の側面に塗布することができる。 大きな粘膜裂傷は小さな円形縫合糸で慎重に閉鎖する。 中隔の後端に位置する骨の偏位は.鼻の中で内視鏡的に修正することができます。 切開は偏位のみであるため.中隔軟骨に大きな傷をつけることがなく.また.鼻腔内視鏡の照明や視野が良好であることから.手術の安全性を高めることができます。 術後中隔血腫の場合.中隔粘膜の切開を行い.中隔の血餅を除去することで.治癒期間を短縮し.鼻腔の癒着発生を回避することができます。 鼻漏に対する鼻中隔粘膜下矯正術は.若年層や中高年層に適しているだけでなく.高齢者にも安全で有効な方法です[4]。 この施術は治癒率が高く.効果が長く続くので.特筆に値すると思います。