事例の簡単な説明
患者は40歳.女性.海南省出身。 右乳癌の手術後6ヶ月.化学療法を複数回行った後.3ヶ月前から胸の圧迫感.息切れ.咳があり.1ヶ月前から悪化している。 2012年初めに右乳癌が発見され.CETレジメンを用いた化学療法（シクロホスファミド ＼エピアンピシリン ＼ドセタキセル）を用量不明で6サイクル実施。 2012年5月に乳癌の修正根治手術が実施された。 術後病理検査：右乳房に浸潤性乳管癌.静脈に癌血栓を認め.同側腋窩リンパ節に3/12の転移を認めた。 免疫組織化学：ER(-), PR(-), HER-2(-). 術後化学療法は.同じレジメンで1サイクル繰り返した。 化学療法後の発疹は全身に広がり.顔や四肢でより深刻になりました。 薬剤性皮膚炎は皮膚科で検討され.治療を受けていましたが.結果は芳しくなく.寛解は見られませんでした。 胸苦しさ.息切れ.咳.少量の白い泡状の痰がある。 この1ヶ月で胸の圧迫感.息切れ.咳が悪化し.非侵襲的陽圧酸素投与.抗炎症.抗真菌治療を行ったが改善せず.受診を依頼した。 海南医科大学附属病院放射線治療科 呂雁達
身体検査
クリア.座位呼吸.加圧下での酸素投与。 全身に糠のような剥離を伴う発疹があり.顔や四肢に多く見られます。 表在リンパ節は腫大していない。 胸壁の乳がんに対する修正根治手術は.切開部が治癒し.結節が触知されないこと。 両肺の呼吸音は粗く乾いたラ音で.湿ったラ音も少し聞こえました。
補助的な調査
胸部X線写真とCTでは.毛髪状ガラス様変化.両肺に多量のラメラ状・結節状陰影.両側で少量の胸水が認められた（図1-7参照）。 血液と喀痰の複数回の培養では.細菌およびマイコバクテリアの増殖は見られなかった。 血液像.肝機能.腎機能はほぼ正常範囲であった。 他の臓器に明確な転移は認められませんでした。 腫瘍マーカーは陰性であった。 フィブリノスコピーと経皮的肺穿刺.胸水穿刺は検査せずに耐容した。
私見
1.両肺への転移は考えにくい。 トリプルネガティブ乳癌で.病理学的に血管に癌性血栓が見られ.悪性度が高く転移しやすい若い患者さんですが.化学療法の強度にもかかわらず.化学療法中に短期間でこれだけ広い範囲の転移を見るのは珍しいと思われます。 肺病変は.転移性症状とは一致せず.むしろ間質性変化である。 抗腫瘍療法を行わないのに胸水がゆっくりと増加することも.転移性の症状とは一致しない。 他の臓器に明確な転移は見られず.腫瘍マーカー検査も陰性で腫瘍の広がりを裏付けるものではありませんでした。 現時点では病理学的な確認はとれませんが.状態が良くなればフィブリノスコピーや経皮的肺穿刺.胸水吸引などで明らかにすることが可能です。
2.肺のマイコバクテリア感染が疑われる場合。 血液や喀痰の培養で何度もマイコバクテリアの増殖が確認されず.通常の十分かつフルコースの抗マイコバクテリア治療が有効でない場合。
3.化学療法による重篤な肺障害の可能性がある。 肺の画像は間質性障害と化学療法の既往と一致しています。 化学療法中にコントロールされていない発疹があることが重要な手がかりとなります。 また.血液や喀痰の培養が複数回陰性であることや.抗炎症・抗真菌療法が無効であることも.感染を裏付けるものではありません。
これが真相なのでしょうか。 同僚も遠慮なく議論に貢献してください.ありがとうございます。
図1 図2
図3
図4 図5 図6 図7