肺がんは米国をはじめ世界で最も死亡率の高いがんであり.分子診断学的検査の登場は肺がんと闘う患者さんに新たな希望をもたらしています。肺がんのバイオマーカー検査の登場から10年が経過した現在.EGFR遺伝子変異やALK遺伝子再配列の検査.標的治療などの標準的なアプローチにより.肺がん患者さんに生存期間とQOLを向上させる機会を提供しています。最近.米国病理学会（CAP）.国際肺癌学会（IASLC）.米国分子病理学会（AMP）の3つの主要学術機関は.分子肺癌検査に関するエビデンスに基づくガイドラインを発表し.すべての肺腺癌患者が上皮増殖因子受容体（EGFR）阻害剤（e. エルロチニブやゲフィチニブ）.間葉系リンパ腫キナーゼ（ALK）チロシンキナーゼ阻害剤（クリゾチニブなど）など.標的治療薬の選択にあたって遺伝子検査を行うことを推奨しています。クリゾチニブなど）。本ガイドラインは.2013年4月3日.Arch Pathol Lab Med.JMol Diagn.J Thorac Oncolオンライン版で発表されました。”このガイドラインの重要な推奨事項であり.肺がん患者にとって最も意味のある部分は.進行した肺腺がん患者全員にEGFRとALK遺伝子異常のスクリーニングを行うべきであり.検査結果によって患者がチロシンホルモン阻害剤治療の候補であるかどうかを決定できるという記述である。” 病理学者でIASLCのメンバーであるMarc Ladanyi博士は.ニューヨークのMemorial Sloan-Kettering Cancer Centerで開催されたMolecular Diagnostic Services会合でこう指摘しました。エビデンスに基づく医学的根拠から.肺がん患者は遺伝子検査を受け.適切な標的治療薬を選択すれば.予後が著しく改善されることが示唆されています。そのため.本ガイドラインでは.性別.人種.喫煙などの臨床的危険因子にかかわらず.すべての肺腺がん患者が遺伝子検査を受けるべきであり.EGFR遺伝子変異とALK融合が選択される検査であることを推奨しています。扁平上皮がん単独.小細胞がん単独.免疫組織化学で腺がん分化を認めない大細胞肺がんを含む非腺がん患者には.EGFRおよびALK検査は適応とならない。EGFRおよびALKの状態を検査するタイミングは.治療に適した進行性肺がん患者の場合は診断時.肺がんの既往があり.早期に病期分類されたが遺伝子検査を受けなかった患者の場合は再発時または病勢進行時です。その他のガイドラインは以下の通りです。- 検査は原発性及び転移性癌の両方について可能である。- 検査結果は 10 日以内に入手可能であるべきで.もし検査施設がこのタイムラインを満たせない 場合には.この基準を確保するために必要な変更を行う必要がある。(コンセンサス) – KRAS検査は.患者が抗EGFR療法の適応を満たすかどうかを判断する唯一の基準として単独で使用することはできない。- EGFR 阻害剤に対して後天的に耐性を獲得した患者の場合.サンプリングした細胞の最低 5%を EGFR T790M 二次染色体変異の検査対象としてよい。- PCR は.患者が ALK 阻害剤治療に適しているかどうかを判断するための蛍光 in situ ハイブリダイゼーション （FISH）に取って代わるものとして推奨されない。- EGFR および ALK の検査は.肺の全切除を行った患者のサンプルの場合.「単純」扁平上皮肺がん.「単純」小 細胞肺がん.または腺がん分化の免疫組織化学的証拠のない大細胞肺がんなど.腺がんの特徴を欠く肺がんには推奨され ない。腺癌分化の免疫組織化学的証拠を伴わない大細胞肺癌。著者らは.地域密着型のプライマリーケア病院では.喫煙する肺がん患者の遺伝子検査は無駄であるという見解になりがちであると指摘している。実際.この見解は間違っており.喫煙肺腺癌患者の5％から10％が遺伝子検査で陽性となり.そのため標的治療で利益を得ることができる。National Jewish HealthのJames Jett氏は.このガイドラインが多くの肺がん患者の予後を改善することになると指摘した。肺腺がんは.肺がんの中で最も一般的なタイプで.60〜70％を占めている。ジェット氏は.このガイドラインが「治療できるが治らない病気」であるステージIVの肺がんに適していることを強調した。治療を行わない場合.進行した肺がん患者の生存期間中央値はわずか4〜5カ月であり.標準化学療法により9カ月.EGFR阻害剤により2年に生存期間が延長される。また.標的療法は通常.化学療法剤よりも毒性の低い経口薬であるため.これらの薬剤で治療した患者さんはQOL（生活の質）が向上します。同氏は.近い将来.肺がん患者に対する日常的な遺伝子検査が可能になると考えている。National Lung Cancer PartnershipのエグゼクティブディレクターであるRegina Vidaver氏も.遺伝子異常の検査が肺がんの標準治療の一部になりつつあると述べている。乳癌で行われている分子検査と同様に.癌患者の標的治療に関連する分子マッピングは.患者に個別の治療オプションを提供するのに役立ちます。本ガイドラインでは.以下のような重要な疑問について解説しています。いつ分子生物学的検査を行うべきか？分子検査はどのように行うべきか？肺がんの他の遺伝子もルーチンに検査すべきか？肺癌の分子検査はどのように実現すべきか？「米国では.肺癌の最も一般的なタイプである肺腺癌患者の最大20％がこの2つのバイオマーカーで陽性となる」と.テキサス州メソジスト病院の病理・ゲノミクス研究ユニット長でAPLM編集者でCAPメンバーのPhilip T. Cagle, MD, PhDは述べている。”これは適応患者の特定に極めて重要であり.新しい標的薬は従来の化学療法よりも副作用が少なく.より多くの適応患者に利益をもたらすでしょう。” 肺がん患者のリチャード・ハイムラーは.分子診断テストで余命5年と診断され.2004年の最初の診断後.肺と脳の手術を受けて腫瘍の焦点を除去した。しかし.2008年に複数の病変が現れたため.リチャード・ハイムラー氏は標的療法の候補者であるかどうかを判断するための臨床試験に登録しました。「その結果.ALK遺伝子の異常が陽性となり.標的薬の錠剤投与が開始されました」とリチャード・ハイムラー氏は語ります。「この治療法は.化学療法でよく見られる衰弱させるような副作用を引き起こさないのが素晴らしいところです。この科学的進歩の集大成は.私が家族と共有する時間を増やし.子供たちの成長を見守ることができるという希望を与えてくれます。” 精密医療の時代において.本ガイドは病理医.腫瘍医.その他のがん医療専門家に.肺がんの分子検査に関して今日可能な最高レベルの医療勧告を提供するものです。ブリガム・アンド・ウィメンズ病院分子診断部長でAMPメンバーのNeal I. Lindeman, MD, PhDは.「関連する変異検査をどのように実施すべきかについて.3団体の間で意見が一致しています」と述べています。「分子診断学と肺がん研究に焦点を当てた専門家が緊密に協力し.意見の相違を最小限に抑え.患者ケアにより正確な推奨を提供するためのガイドラインを開発しました」。エビデンスに基づくガイドラインやコンセンサス勧告の開発の権威であるCAP Center for Pathology and Laboratory Qualityがガイドライン開発の作業を主導しました。勧告を作成した専門家委員会は.関連分野の世界的に著名な学者で構成されています。「Ladanyi博士は.「ガイドラインは.肺がんにおける最新の分子科学的進歩の恩恵を患者さんが受けられるようにするための重要な一歩です。「新たな研究により.エビデンスに基づく推奨事項がさらに開発されるにつれて.肺がんバイオマーカーに関する他のガイドラインが出現することを期待しています」と述べています。ガイドラインの発表後.CAP.IASLC.AMPは.病理医や臨床医がこれらの知見や推奨事項を検討するための臨床ツールや関連資料を順次発表しています。Yang Xiaobing.広東省中医薬病院腫瘍科