連休明けから当科の業務量が大幅に増え.病棟は満床となり.ベッド予約待ちの患者さんに加え.他科の「エアポートサービス」での入院患者さんも増えています。 連休明けに一番驚いたのは.閉塞性黄疸の患者さんが著しく増え.そのほとんどが高齢者で.一時は診療科の半数以上が80歳以上という「光景」が見られたことです。 最近.閉塞性黄疸の患者さんが著しく増加していることから.「閉塞性黄疸」について.少しコメントさせていただきます。 1.閉塞性黄疸の患者とは.黄疸が主症状で.時に発熱.嘔吐.腹痛などの症状を伴う場合を指し.主な患者には胆管の悪性腫瘍.膵頭部の悪性腫瘍.十二指腸乳頭部の悪性腫瘍や胆管や周囲のリンパ節の圧迫症状を引き起こす組織に続発する悪性腫瘍性疾患.もちろん閉塞性黄疸に至る良性の狭窄や結石の数は少なくないです。 その中で最も多いのが悪性新生物疾患です。 2.閉塞性黄疸は近年著しく増加しており.徐々に高齢化してきている。 入院患者の平均年齢は年々上昇しており.2013年以降に入院した閉塞性黄疸の半数近くが80歳以上で.そのほとんどが多臓器の基礎疾患を併発しており.治療は極めて困難な状況です。 閉塞性黄疸は.胆管閉塞の部位により.肝門部胆管閉塞（高障害）と総胆管閉塞（ほとんどが低障害）の2種類に分けられる。 悪性腫瘍の場合.病巣を取り除き無腫瘍生存を確保し.術後の化学療法や放射線療法で補完し.あるいは治癒させることができるため.現在でも手術が第一の治療選択肢となっています。 しかし.閉塞性黄疸の患者さんでは.悪性腫瘍による閉塞の部位にかかわらず.根治手術の範囲は大きいです。 また.広い範囲のリンパ節を同時に取り除く必要があるため.手術が大がかりで外傷性が高く.回復が遅く.合併症の発生率も大きいため.手術を前にして「失敗」する患者さんも少なくありません。 もちろん.肺門部の悪性腫瘍の外科的治療はさらに複雑で.手術の難易度や外傷も大きくなります。 5.閉塞性黄疸の患者の多くは高齢であり.様々な基礎疾患を併発していることが多く.外科的治療は著しく困難であり.多くの臨床医は外科的治療に「恐れ」を抱いている。 その結果.ほとんどの患者さんにとって.緩和的な治療法が第一選択となることが多くなっています。 最も古典的な治療法はERCPを用いた胆管ステント留置術ですが.単純胆管吻合術やPTCD（経皮経肝胆管吻合術.ドレナージ付）なども含まれます。 7.経内視鏡的胆管ステント留置術（ERBD）とは.内視鏡ガイドワイヤーに導かれて胆管にプラスチックや金属のステントを留置し.主に胆汁排出の改善や胆管閉塞の解消.黄疸の軽減などを行い.延命やQOLの向上を目指す治療法です。 この治療法は.「非侵襲性」「低侵襲性」「即効性」「高効性」であり.外科的治療に耐えられない閉塞性黄疸の患者さんにとって福音となるものです。 一般に.低閉塞に対するステント留置は高閉塞よりも有意に有効である。 これは胆道系の解剖学的構造が関係している。 低閉塞は総胆管幹の閉塞であり.ステントを留置することで良好な排液が得られる。 内視鏡治療の困難さ.成功率.黄色度低下治療の効果.合併症の発生.患者生存率の質.5年生存率において.高閉塞患者より低閉塞患者の方が有意に良好な治療が可能である。 ドレナージ効果が乏しく.手術の難易度が高いため.高位閉塞に比べ成功率が著しく低く.様々な合併症が起こりやすいのが特徴です。 肝臓の第2胆管枝に影響を及ぼす高位胆管閉塞の治療は.総胆管の幅の関係で.閉塞した各胆管枝にステントを入れて排出することが難しく.肝臓の一部しか解放できないことが多く.排出できない肝臓については肝機能の回復が困難で.黄疸を完全に解消することができない。 また.PTCDによる補助的な外部ドレナージでは.十分なドレナージが得られないことが多い。 10.ステントを留置した閉塞度の高い患者さんは逆行性感染になりやすく.一度肝内拘束性胆管炎になると細菌の大量増殖と複合肝膿瘍の可能性が高く.肝類洞から血液中に細菌が早期に侵入すると容易に菌血症や敗血症になり.全身炎症反応症候群.感染性ショック.重症感染による死亡も珍しくありません。 急性炎症反応の多くは早期に腎臓に影響を及ぼし.急性腎障害や不全を引き起こし.生命を脅かすこともあります。 ドレナージ不良の場合.高強度の抗感染症治療は効果がない。 11.閉塞性黄疸を引き起こす悪性腫瘍は.他の系統の悪性腫瘍に比べ.化学療法や放射線治療に対する感受性や効果が著しく低い。 12.PTCDは.ERBDで効果が得られない高悪性度閉塞性悪性腫瘍の補完治療として有効である。 13.進行した膵頭部や十二指腸乳頭から発生する悪性腫瘍は.いずれも消化管に浸潤・圧迫して腸閉塞症状を引き起こし.腸管ステント留置や消化管吻合により治療しますが.予後は不良とされています。 14.ERBDが失敗した場合.試験的にPTCDの管に胆道ステントを留置し.成功後にPTCDを抜去し.効果的に内排を行うことが可能である。 15.ERBDは内ドレナージュの治療方針で.胆汁を腸に排出できるので.消化機能への影響が少ない.PTCDは外ドレナージュの治療方針で.胆汁が失われるので.消化機能への影響が大きい.患者の食生活が悪い.長い目で見ると.体が悪くなってきて.順次治療への耐性がない.などです。