膵臓がん



概要

定義

カルディアがんは、食道胃接合部がんまたは食道胃接合部がんとしても知られ、食道胃接合部に発生する悪性腫瘍である。

その多くは食道胃接合部から約2cm以内の腺癌である。

病期分類

肉眼的病期分類（Borrmann病期分類）

Type I: 隆起型；

II型：限局性潰瘍型；

III型：浸潤性潰瘍型；

IV型：びまん性浸潤型。

病理組織型

心窩部癌の病理組織型は胃癌と類似しており、ほとんどが様々な型の腺癌（小細胞癌、腺扁平上皮癌はまれ、扁平上皮癌はまれ）であるのに対し、食道癌はほとんどが扁平上皮癌である（腺癌の割合は3％未満）。

主なタイプは、乳頭状腺がん、管状腺がん、粘液性腺がん、刷り込み細胞がん、小細胞がん、扁平上皮がんおよび未分化がんである。

発生率

一括統計解析によると、噴門部がんの発生率は食道がんの約半分であり、胃がんの16.1％～41.5％を占める。

原因

原因

膵臓がんの正確な原因はまだ不明であり、以下のような要因が関係している可能性がある：

ニトロソアミン化合物を多く含む特定の食品、野菜、飲料水を摂取する人は罹患率が高い。

カビの生えた食品を頻繁に摂取すると膵臓がんや扁平上皮がんを誘発し、カビとニトロソアミンは相乗効果でがんを促進する。

モリブデン、銅、亜鉛、ニッケルなどの微量元素の人体外的環境における含有量が少ないと、癌を誘発しやすい。

熱いもの、辛いもの、ざらざらしたもの、硬いものの摂取、喫煙、飲酒、栄養不足などが発症に関係している。

遺伝的感受性、膵臓癌や胃癌の家族歴のある人は膵臓癌になりやすいかもしれない。

逆流性食道炎、膵アカラシア、膵粘膜上皮過形成などの食道の慢性炎症。

病因

心窩部癌の発生機序は明らかではなく、以下の可能性が考えられる：

心窩部がんは心窩部腺の頸部幹細胞から発生すると考えられており、この細胞は多方向への分化能を有し、心窩部上皮または腺上皮の特徴を有する腺がんを形成しうる。

心窩部の潰瘍、ポリープおよび萎縮性胃炎は異型過形成に進展し、最終的に心窩部がんに進展することがある。

症状

病変が食道下部に存在する場合は、心窩部が徐々に狭くなり、食道がんによく似た症状が現れる。

病変が胃底にある場合は、初期には症状がなく、診断や治療が遅れることがあります。

病変の進展に伴い、異物感、のどのつかえ感、嚥下困難、食事時の痛みなどが出現します。 症状の程度はさまざまです。

また、初期症状として血便やタール便を嘔吐し、ショックや高度の貧血を伴うこともあります。

初期症状

初期症状は目立たず、非特異的で見過ごされやすく、通常3ヵ月以上続く。

胸骨後方の不快感または疼痛が特徴的で、間欠的または急速な摂食によって増悪する。

食物を嚥下する際の異物感、特に乾燥した硬い食物を嚥下する際に異物感を感じることがあるが、症状は軽度で、断続的に発生し、しばしば一箇所に固定する。

嚥下時の食塊の停滞感。食物を嚥下する際、しばらくの間、体の特定の部位に停滞するようで、病変の発生後に初めて明らかになる。

胸部の膨満感または狭窄感、しばしば喉の乾燥を伴う。

間欠的な心窩部膨満感で、乾燥した食物を食べたときに顕著になる。

中期および後期の症状

一般的な中期症状：嚥下困難、嘔吐、疼痛、体重減少。

後期：貧血、低タンパク血症、悪液質（主に食欲不振、極度の無気力、倦怠感、貧血、全身倦怠感）がみられることがある。 .

腹部腫瘤、肝腫大、腹水、骨盤内腫瘤の場合、心窩部や腰部に漠然とした痛みが持続することがあるが、これは腹部臓器への転移を示すもので、外科的治療の可能性はない。

合併症

多くは食道への腫瘍浸潤とその圧迫症状による合併症である。

腫瘍が隣接臓器に浸潤すると、食道-気管瘻、縦隔膿瘍、肺炎、肺膿瘍、大動脈穿孔および出血が起こることがある。

気管に転移したリンパ節が圧迫されると呼吸困難を、反回喉頭神経が圧迫されると嗄声（させい）を、横隔神経が圧迫されると横隔膜の運動障害や障害を引き起こすことがある。

コンサルテーション

内科

一般外科

画像検査で胃や食道胃接合部に転移性リンパ節が見つかったり、胃カメラ生検で悪性腫瘍が疑われたりした場合は、適時、一般外科や消化器外科を受診してください。

消化器内科

原因不明の体重減少、心窩部不快感や漠然とした痛み、食欲不振、黒色便などの症状がある場合は、できるだけ早く消化器内科を受診する。

慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃ポリープがある場合は、定期的な経過観察が必要である。

準備

相談：申し込み、書類の準備、よくある質問

相談のポイント

カルデアがんは、早期には特に自覚症状がないため、見落とされやすいがんです。 そのため、胃がんの家族歴がある方や、胃がんや食道がんの発生率が高い地域にお住まいの方は、定期的にがん検診を受けましょう。

医療準備チェックリスト

症状リスト

症状の発現時期、特殊な症状などに特に注意が必要です。

胸骨の後ろに違和感や痛みがあるか、またその期間は？

食べ物を飲み込むときに異物感や閉塞感はあるか？

ドライフードを食べるときに顕著な、間欠的な心窩部膨満感や不快感はあるか？

病歴チェックリスト

消化器悪性腫瘍の家族歴はあるか？

ヘリコバクター・ピロリ（Hp）感染の有無。

薬物または食物アレルギーはあるか？

慢性萎縮性胃炎や胃潰瘍などの胃の病気はないか？

チェックリスト

過去6ヶ月間の検査結果（診察時に持参可

専門家による検査：胃カメラと生検、腫瘍マーカー、ヘリコバクター・ピロリ（Hp）検査。

臨床検査：血液検査、尿検査、便検査、血液生化学検査。

画像検査：バリウム造影X線、CT、磁気共鳴画像法（MRI）、PET-CT。

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

ヘリコバクター・ピロリ感染の既往がある可能性がある。

胃関連疾患の既往歴：逆流性食道炎などの食道の慢性炎症、膵アカラシア、膵粘膜上皮過形成など。

腫瘍の家族歴など。

臨床症状

初期には、後胸部の違和感や痛み、食物を飲み込む際の異物感などがみられる。

中期によくみられる症状：嚥下障害、嘔吐、疼痛、体重減少。

後期：貧血、低蛋白血症、やせ、悪液質などがみられる。

臨床検査

生化学検査

血清ペプシノーゲンI（PG I）、血清ペプシノーゲンII（PG II）、血清ガストリン17（G-17）検査など。

非侵襲的で安全かつ経済的な検査法です。

心窩部癌の補助診断に用いることができる。

腫瘍マーカー

CA72-4、CEA、CA19-9：胃癌の補助診断、効果判定、経過観察に有用です。

CA125：胃癌の腹膜転移の補助診断に役立つ。

AFP：胃癌の特殊な病理型に対して、一定の診断的・予後的価値がある。

血液検査と糞便検査

血液検査：胃癌患者はしばしば貧血を起こし、ヘモグロビンが減少する。

便潜血検査：一部の患者は便潜血検査が陽性であることがあり、これは現在活発な出血を伴っていることを示唆しているため、時間内に出血を止める必要がある。

胃カメラ検査

胃カメラは胃がんの診断を確定するために必要な検査であり（”ゴールドスタンダード”）、腫瘍の位置を特定し、病理学的生検のための組織標本を採取することができる。

画像検査

超音波内視鏡検査

内視鏡技術と超音波技術を組み合わせた検出法である。

浸潤の程度やリンパ節転移の評価に用いられる。

超音波ガイド下細針吸引生検も行うことができ、術前の病期分類に役立ち、内視鏡治療の可能性を正確に予測することができます。

バリウムX線検査

この検査の利点は、簡便で非侵襲的、経済的であり、胃病変を検出できることである。欠点は、良性か悪性かの鑑別が困難であり、早期胃癌に対する診断的価値が限定的であることである。

CT検査

CT検査は臨床病期分類に最も適した方法で、通常、胸腔、腹腔、骨盤腔を大規模にスキャンするのに用いられる。

腫瘍の部位、腫瘍と周囲の臓器（肝臓、膵臓、横隔膜、結腸など）や血管との関係、腫瘍と局所リンパ節との区別などを判断するのに役立ち、腫瘍の病期分類の判断材料となる。

MRI検査

CT造影剤にアレルギーのある方にはMRI検査が考慮されます。

MRIは腹膜転移の有無の判定にも使用できる。

MRI、特に増強MRIは、膵癌の肝転移に対する第一選択または重要な補助検査である。

骨核スキャン

骨スキャンの略で、膵癌の骨転移を判定するためのルーチン検査である。

骨スキャンで骨転移が疑われる場合は、MRI、CT、PET-CTを行い、疑われる部位を確認する。

陽電子放射断層撮影（PET-CT）

心筋がんの病期分類や代謝異常巣の早期発見に役立ち、腫瘍の転移などを発見できる。

この検査は費用が高く、一般的にルーチンで使用されることはない。

病理診断

組織学的検査

標本の種類

心窩部病理組織検査は一般に小標本と大標本に分けられる。

一般に大標本は外科的がん切除後に得られる標本であり、小標本は内視鏡的生検標本、内視鏡的粘膜切除術/内視鏡的粘膜下層剥離術（EMR/ESD）標本である。

病理報告書の内容

より重要なのは、心尖部癌の大きな標本の病理組織学的検査、すなわち心尖部癌手術後の病理報告書であり、その内容は主に以下のようなものである：

組織型分類：心窩部癌が腺癌、粘液性腺癌、刷り込み細胞癌などであるかを判断する。

組織型分類：心窩部癌の腺の分化度によって、高分化型、中分化型、低分化型に分けられ、低分化型の予後は比較的悪い。

膵癌の病期分類：American Cancer Consortium（AJCC）とInternational Union Against Cancer（UICC）が共同で策定したTNM病期分類が一般的である。

免疫組織化学検査

免疫組織化学(IHC)と呼ばれる免疫組織化学検査は、主に心臓癌の治療や予後判定に用いられる。 病理報告書では、特定の免疫組織化学的指標が発現または陽性であり、通常 “+”で表される。 通常、以下の免疫組織化学的検査が必要となる：

HER2：指標が “3+”の場合、分子標的治療が可能であることを示唆する。HER2の結果が “2+”の場合、さらにin situハイブリダイゼーション検査を行う必要がある。

ミスマッチ修復蛋白：MLH1、PMS2、MSH2、MSH6を含み、4つの指標全てが陽性 “+”の場合、マイクロサテライトの安定性と比較的良好な予後を示す。

PDL-1：この指標が陽性 “+”の場合、ペムブロリズマブなどの免疫療法薬の使用が可能であることを示唆する。

病期分類

心筋癌の病期分類は、治療計画を合理的に立て、治療効果を正しく評価し、予後を判断するのに役立ちます。

TNM病期分類

現在、膵癌のTNM病期分類は、国際対がん連合（UICC）と米国がん合同委員会（AJCC）が共同で開発した病期分類で、主にT、N、Mの3つの要素に基づいている。TNMには1～4などのアラビア数字が付され、数字が大きいほど一般的に重篤度が高い。

T：原発腫瘍の範囲を表し、主に原発巣の大きさと浸潤の程度を指す。

N：所属リンパ節転移の状況を表し、所属リンパ節転移の範囲を含む。

M：遠隔転移の状況を表す。

総合病期分類

さまざまなTNM病期分類に従って、最終的に患者の全体的な臨床病期分類（予後グループ）が決定され、ローマ字のI、II、III、IVで示される。

心窩部癌の病期分類は複雑であるため、主治医との詳細な相談が推奨される。

鑑別診断

一般に心窩部癌は、心窩部ジストロフィー、下部食道の慢性炎症による狭窄、心窩部平滑筋腫瘍、心窩部ポリープとの鑑別が必要である。

通常、臨床症状による鑑別は困難であり、診断の確定にはバリウム食による画像診断や消化管の内視鏡検査が必要となる。

治療

手術

手術が望ましい方法であると広く認識されている。

主に適用される状況

バリウム食X線検査、内視鏡的生検、病理細胞診で診断が確定したもの。

リンパ節転移や腹部臓器転移を除外するために腹部超音波検査、CT検査、腹腔鏡検査を行う。

患者の全身状態が良好で、心臓、肺、その他の臓器に重篤な合併症がない。

内視鏡治療

手術前に腫瘍の浸潤深度を決定するために内視鏡超音波検査が必要。

適応症例

病変が食道の粘膜および粘膜下層に限局し、リンパ節や遠隔臓器への転移がなく、直径が1cm未満で、病変が限局し境界が明瞭な早期癌または高度異型過形成。

治療方法

内視鏡的粘膜切除術または内視鏡的粘膜下層剥離術が選択される。

内視鏡的粘膜切除術

内視鏡的粘膜切除術とは、内視鏡的に粘膜病変の全体または一部を切除することで、消化管の表在性腫瘍の診断と治療に用いられる。

内視鏡的粘膜下層剥離術

内視鏡的粘膜下層剥離術とは、部位、大きさ、浸潤深さの異なる病変に応じて、特殊な電気手術用カッターを用いて、内視鏡的に粘膜層と固有筋層の間の組織を徐々に剥離し、最終的に病変粘膜と粘膜下層を完全に剥離する方法である。

内視鏡的緩和ケア

内視鏡的緩和治療には、アルゴンイオンビーム凝固療法、レーザー、電気凝固療法、サーマルプローブ、ラジオ波焼灼療法、凍結療法、光線力学的療法などがある。

アルゴンイオンビーム凝固：アルゴンイオンビームの電気伝導を利用して、高周波の電気エネルギーを標的組織に伝達する治療法です。 短時間で広範囲の出血を効果的に止めることができ、人体に無毒です。

光線力学的療法：光線力学的効果を利用した治療法で、外傷が小さく、毒性が低く、適用範囲が広いという利点があります。

ラジオ波焼灼術：早期心筋癌、癌性狭窄、ステント留置後の再閉塞などの治療に使用でき、治療効果が早く、安全で信頼できる。

内視鏡的拡張治療：他の臓器疾患を伴う進行期の心窩部癌の転移や、全身状態の制限により手術ができない人に対して、閉塞を改善する内視鏡的拡張治療は一種の効果的な緩和治療であり、あらゆるタイプの食道狭窄に適用できる。

内視鏡的金属ステント留置術：重度の狭窄で手術不可能な食道-気管瘻の患者に対しては、内視鏡的に金属ステントを留置することで症状の大幅な緩和とQOLの改善が得られるが、ステントが脱落する可能性があること、少数の患者、特に化学療法を受けた患者では出血を合併する可能性があることが欠点である。

薬物療法

化学療法

心筋癌に対する化学療法は無効であり、併用化学療法がほとんどである。

通常、治療には胃癌の化学療法レジメンを参照し、第一選択治療レジメンが一般的に使用される：

FPレジメン：フルオロウラシルとシスプラチンの併用。

XPレジメン：カペシタビンとシスプラチンの併用。

SPレジメン：テジオとシスプラチンの併用。

FOLFOXレジメン：フルオロウラシルとオキサリプラチンの併用療法。

標的療法

トラスツズマブ

食道胃接合部腺がんのヒト上皮成長因子受容体2（HER2）過剰発現（通常、免疫組織化学染色で “3+”、または免疫組織化学染色で “2+”、病理報告書ではFISH検査陽性）を有する患者では、化学療法に加えてトラスツズマブの併用が推奨される。 トラスツズマブは化学療法との併用が推奨される。

アパチニブ

アパチニブメシル酸塩は中国で独自に開発された新薬である。

主に食道胃接合部腺癌患者の3次治療以上に使用され、アパチニブ投与時の患者の状態は良好である。

免疫療法

リレー免疫療法：抗腫瘍効果のある免疫細胞を大量に注入する。 臨床ではインターロイキン2が広く用いられている。

非特異的生物学的反応調節療法：体全体の免疫機能を高めることで治療目的を達成する。 臨床でよく用いられるのは、BCGワクチン、キノコ多糖体などである。

インターフェロンγ、腫瘍壊死因子αなども一定の効果を上げている。

予後

生存期間

心窩部癌の生存期間は胃癌の生存期間から大まかに推測することができる。 患者の全生存期間は、5年生存率（様々な包括的治療後、腫瘍が5年以上生存する患者の割合を指す）によっておおよそ予測できる。

胃癌の5年生存率

早期胃癌の予後は良好で、粘膜内癌の5年生存率は91％以上、粘膜下癌の5年生存率は80～90％である。

国内の統計によると、胃癌I期、II期、III期、IV期の5年生存率はそれぞれ92.6％、76.2％、40.8％、6％である。

特別な注意

5年生存率はあくまで臨床研究に用いられるものであり、個人の具体的な生存期間を示すものではありません。 個々の患者の予想生存期間は様々な要因に影響される。

5年後に再発する確率は非常に低く、一般的には臨床的に治癒したとみなされる。

予後因子

心膜がんの予後は主に腫瘍の特徴、患者の状態、治療法などの様々な要因に左右される。

腫瘍の側面には、腫瘍の分化度、一般型、腫瘍の大きさと位置、浸潤深さ、リンパ節転移、腫瘍の浸潤および増殖様式が含まれる。

30歳未満の患者は腫瘍の悪性度が高く、予後不良である。

日常管理

日常管理

家族ケア

癌の特徴を理解する：家族は様々な方法で膵臓癌について理解し、学ぶことで、患者をよりよくケアすることができる。

精神的なサポート：膵臓癌患者は心理的な問題や感情の変化があることが多いので、家族として精神的なサポートに気を配り、患者に関連知識を説明し、治療の必要性を伝え、治癒への自信と人生に対する楽観的な態度を築けるように支援する。

注意の転換：家族は患者に適度な運動、映画鑑賞、軽い音楽鑑賞、読書、公園での散歩などでリラックスするよう促し、精神的な健康を促進する。

ライフスタイル

膵臓がん患者にとって、健康的なライフスタイルは再発を減らし、死亡リスクを低下させる。

睡眠を確保する：患者はもっと休息をとり、十分な睡眠を確保すべきである。

適切な身体活動に参加する：患者に適した有酸素運動には、ウォーキング、サイクリング、ヨガなどがあり、患者の好みに応じて選択し、週に3～5回行うようにする。

便の観察に注意する：もし黒い便が見られたら、消化管出血が起こっているかどうかをはっきりさせるために、医師に相談することを薦める。

健康補助食品の使用は慎重に：食事から栄養を摂取し、栄養補助食品に頼るのは避ける。 がん抑制のために栄養補助食品を日常的に摂取することは推奨されない。

日常的な食事

軟らかい食品を中心に他の食事に徐々に移行する。

特に術後は適度に栄養を増やす。 少食、咀嚼、嚥下を促すため、定期的な体重モニタリングを実施し、必要であれば管理栄養士または栄養科に紹介して個別のカウンセリングを受ける。

生もの、冷たいもの、硬いもの、辛いもの、アルコールなどの刺激物は避ける。

豆類など、膨満しやすい食品は避ける。

過度に甘いものは避ける。

食べることへの恐怖を和らげ、十分な栄養を確保する。

毎日の薬物療法

膵臓がんを摘出した場合、日常的な薬物療法に何らかの影響が出るため、液体薬を服用することをお勧めします。

固形剤：普通の錠剤、カプセル剤など。錠剤はできるだけ砕く必要がある。

カプセル剤：カプセルの殻を取り除いてペースト状にするか、水に溶かして服用する。

腸溶性製剤や徐放性製剤：粉砕せず、通常通り服用する。

フォローアップ

治療後は定期的なフォローアップが必要である。

経過観察の目的は、治療効果のモニタリングと腫瘍の再発・転移の早期発見です。

検査は、胸部CT、腹部CT、超音波検査などの画像検査に基づいて行われます。

患者さんによって疾患や体調に個人差があるため、経過観察の検査時期は医師の指示に厳密に従う必要があります。 以下はあくまで一般的な原則である。

早期根治手術後の経過観察

経過観察の頻度：2年間は3ヵ月ごと、3～5年間は6ヵ月ごと、5年以降は1年ごと。

経過観察の内容：血液学的検査（血液ルーチン検査、生化学検査、CEA、CA19-9、CA72-4、CA125などの腫瘍マーカー）、体重モニタリング、モニタリングの頻度は臨床検査と同じ。

超音波検査：6ヵ月に1回。

胸部・腹部CT：2年以内は6ヵ月に1回。 その後は年1回。

胃カメラ：年1回（CEAが異常を示した場合は随時）。

進行性根治手術および切除不能な緩和治療後のフォローアップ

フォローアップ/モニタリング頻度：最初の2年間は3ヵ月に1回、その後5年目までは6ヵ月に1回。

フォローアップ/モニタリングの内容：血液学的検査（血液ルーチン検査、生化学検査、CEA、CA19-9、CA72-4、CA125などの腫瘍マーカー）、体重モニタリング、半年に1回の超音波検査または胸部もしくは腹部CT検査（CEAが異常を示唆する場合）。

予防

一般的な予防

食生活の健康に留意し、ビタミンやタンパク質を多く含む食品（リンゴ、バナナ、ブドウ、ナシ、ダイコン、緑黄色野菜、トマトなど）を多く摂り、漬け物を控え、カビの生えた食品を食べない。

食生活の衛生に気を配り、食品や果物のカビをしっかり防ぎ、飲料水の衛生にも気を配る。

良い食習慣を身につけ、三度の食事を規則正しく摂り、早すぎず、熱すぎず、硬すぎず、食べ過ぎないようにする。

多量の飲酒と過度の喫煙を避ける。

胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃ポリープなどの前がん性胃疾患や前がん病変を積極的に治療する。

罹患率の高い地域やハイリスクグループは、定期的に胃がん検診を受けること。

胃を刺激する長期内服薬を避ける。

ヘリコバクター・ピロリの除菌を定期的に行う。

定期的な胃がん検診

血清学的検査

血清ペプシノーゲン（PG）検査

PGはPGⅠとPGⅡに分けられます。

中国の胃がん検診では、PGⅠ濃度≦70μg/L、PGⅠ/PGⅡ≦3.0を胃がん高リスク群の基準としています。

血清ガストリン17(G-17)検査：数値が高いほど胃がんの危険性が高い。

Hp感染検査：陽性はHp感染の有無と胃癌のリスクを示す。 主に血清Hp抗体検査と尿素呼気試験（UBT）がある。

内視鏡検査

一般的には電子胃カメラ検査と磁気カプセル胃カメラ検査が用いられる。

電子胃カメラ

胃がんの主な診断手段です。

胃内粘膜の全体像、病変の位置、形態、範囲、出血、潰瘍形成などを観察することができる。

腫瘍辺縁組織や腫瘍が疑われる組織は病理検査のために採取することができる。

磁気カプセル胃カメラ(MCE)

カプセル内視鏡(CE)技術と磁気制御技術の融合に成功した新世代のアクティブカプセル内視鏡です。

原理：カプセル内にマイクロカメラと無線送信機を設置し、飲み込んで消化管病変を検査する。

利点：無痛、簡便、高い診断精度。

限界：現在のところ生検は不可能。