椎骨脳底動脈への血液供給不足



概要

椎骨脳底動脈系の虚血に起因する一連の神経症状で、主にめまいの再発、四肢脱力、複視、ふらつき歩行などが現れる。動脈硬化、頸椎症、心疾患、微小塞栓症などに対しては、主に薬物療法やインターベンション治療が行われる。

定義

椎骨脳底動脈閉鎖不全症は、脳動脈硬化症、頚椎症、心疾患などによって引き起こされる椎骨脳底系の血液供給障害による一連の神経機能障害である。

椎骨脳底系には椎骨動脈、脳底動脈、後大脳動脈が含まれ、これらは後方循環系としても知られている。

椎骨脳底動脈への血液供給不足は、脳幹、小脳、視床、後頭葉、側頭葉の一部および脊髄上部の神経機能に影響を及ぼすことがある。

多くの場合、再発性のめまい、嘔吐、複視、視野障害、不明瞭な構音、嚥下障害、四肢の脱力、不安定な歩行などの症状が現れる。

病態

椎骨脳底動脈不全は一般的な臨床症状であるが、権威ある罹患率データはない。

椎骨脳底動脈血液供給不全は急性後循環虚血性脳卒中を引き起こす可能性があり、年間10万人あたり18人の新規症例が報告されている [1] 。

病因

原因

椎骨脳底動脈不全の原因は完全には解明されていないが、現在のところ、以下の因子が関係していると考えられている。

アテローム性動脈硬化症：長期にわたる喫煙、飲酒、高脂血症などにより、動脈の内皮障害や脂質の沈着が起こり、アテローム性動脈硬化症を引き起こし、その結果、椎骨脳底動脈の内腔が狭くなり、血液供給が不足する。

微小塞栓症：アテローム性動脈硬化症から脱落した微小血栓や微小塞栓が椎骨脳底動脈系を閉塞し、一過性または持続性の虚血や脳組織の梗塞を引き起こすことがある。

頸椎骨病変：頸椎骨棘、椎間板ヘルニア、脱臼、結核、外傷などの病変は、隣接する椎骨動脈を直接圧迫するか、反射性血管収縮を引き起こし、内腔を狭くして血液供給不足を引き起こす、すなわち椎骨動脈型頸椎症 [2] 。

その他：血行動態の変化、血管攣縮、外傷、血管炎などが椎骨脳底動脈への血液供給不足を引き起こす。

素因

以下の因子が上記の原因を誘発し、椎骨脳底動脈不全のエピソードや増悪を引き起こすことがある。

喫煙と飲酒

長時間の喫煙や飲酒は血管の内皮細胞を傷つけ、動脈硬化を引き起こし、その結果、椎骨脳底系の血管が狭くなり、血液供給が不足します。

首の動きや位置の変化

頭を急に大きく回転させると、椎骨動脈の圧迫を悪化させ、病気を誘発します。

座位や臥位からの立ち上がりなど、急激な姿勢の変化は血圧の急激な変化を引き起こし、病気の引き金となります。

危険因子

以下の危険因子のいずれかがある人は、椎骨脳底不全のリスクが高い。

中年または高齢者。

脳血管疾患の家族歴。

長期にわたる喫煙、飲酒、運動不足、高塩分・高脂肪食、過体重、肥満。

高血圧、高脂血症、糖尿病、高ホモシステイン血症、頚椎症などの患者。

脳卒中、心房細動、冠動脈硬化性心疾患などを患っている。

症状

椎骨脳底不全の臨床症状は、血管の狭窄の程度と側副血行の補正に関係する。

狭窄が高度で側副血行が代償できない場合、後循環虚血の非特異的症状が出現することがある。

主な症状

めまいと吐き気

めまいと立っていられないという症状である。

めまいの発生は、しばしば体位変換（頚部の回旋、頚部の屈曲、伸展など）と関連する。

同時に、心窩部不快感や嘔吐もよくみられる。

四肢の脱力

片側の上下肢の脱力、物が持てない、立てない。

感覚異常

顔や手足の感覚の低下、痛みや温冷刺激に対する感受性の低下、しびれなどが起こることもある。

嚥下障害

嚥下障害の症状として、飲み込みにくい、飲み込みにくい、飲み込んだ後に食べ物が逆流する、喉が詰まる、咳き込むなどがあります。

構音障害

構音障害の症状には、発話困難、不明瞭な発音、嗄声などがあります。

運動失調

手足の動きが制御できない、物が持てない、まっすぐ歩けない、立ち方や歩き方が不安定。

視覚障害

物が二重に見える（複視）。

視力低下やかすみ目。

その他

後頭部頭痛や記憶障害が起こることもある。

合併症

血流の変化、微小塞栓、血管攣縮が重なると、一過性の可逆性虚血となり、椎骨脳底系TIAとも呼ばれる後循環系一過性脳虚血発作を起こすことがある。

さらに急性で高度の虚血が起こると、急性後循環虚血性脳卒中が発現する。

椎骨脳底TIA

めまい、吐き気、嘔吐、首を回したり傾けたりしたときの転倒、短期的な記憶障害などが突然発症する。

上記の症状は通常1時間以上続かず、長くても24時間を超えず、後遺症なく自然に軽快するが、再発することもある。

急性後虚血性脳卒中

めまい、運動失調、四肢麻痺、昏睡、高熱などの症状が持続し、重症になると死に至ることもある。

24時間以上進行し続け、自然治癒しない。

コンサルテーション

診療科

神経内科

めまい、四肢脱力、ふらつき歩行などを繰り返す場合は、速やかに医療機関を受診することが望ましい。

理学的検査で椎骨脳底動脈への血液供給が不十分であることが判明した場合には、早急な受診を勧める。

神経内科のほか、神経外科、インターベンショナル医学科、血管外科を受診することができる。

救急部

昏睡、失神、幻覚、四肢麻痺などの症状が現れた場合は、直ちに救急科を受診するか、救急ダイヤル120番で救急を要請する。

診療の準備

受診の準備：登録、情報の準備、よくある問題

受診の心得

診療を受ける前に、ベッドで安静にし、動いたり活動したりすることを控えることをお勧めします。

準備チェックリスト

症状リスト

症状はいつ発生し、特別な徴候や症状は何か？

めまい、吐き気、嘔吐はあるか？

手足の脱力、しびれ、歩行が不安定か？

水をのどに詰まらせる、言葉が不明瞭になるなどの症状は？

記憶喪失は？

その症状が最初に現れたのはいつですか、また、その症状は毎回だいたいどのくらい続きましたか？

症状を悪化させる要因、緩和させる要因は？

病歴チェックリスト

家族に脳血管疾患の患者はいるか？

慢性喫煙、飲酒、運動不足、高塩分・高脂肪食、肥満はないか。

高血圧、高脂血症、糖尿病、高ホモシステイン血症はないか？

脳卒中、心房細動、冠動脈硬化性心疾患などの病気はないか？

頚椎症はありますか？ 発症前に急に首を回したり、体位を変えたりすることはないか？

チェックリスト

過去6ヵ月間の検査結果（診察時に持参可

画像診断：頭部CT、MRI、脳血管撮影

超音波検査：経頭蓋ドップラー、頸動脈超音波検査など

臨床検査：血糖値、血中脂質、凝固機能など

投薬リスト

過去3ヵ月に使用した薬、箱やパッケージがあれば持参すること。

抗血小板凝集薬：アスピリン、クロピドグレルなど。

脂質低下薬：アトルバスタチン、フェノフィブラート、レスバスタチンなど

降圧薬：ニフェジピン、カプトプリル、クロロサルタン、イルベサルタンなど

血糖降下薬：グリベンクラミド、メトホルミン、アカルボース、インスリンなど。

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

中高年者

長期にわたる喫煙、飲酒、運動不足、高塩分・高脂肪食、肥満の有無。

高血圧、高脂血症、糖尿病、高ホモシステイン血症、心房細動、冠動脈硬化性心疾患、頚椎症などの疾患がある。

発症前に寝返り、急激な体位変換がある。

家族に脳血管障害がある。

臨床症状

症状

頭痛、めまい、複視、視覚障害、嚥下障害・構音障害、四肢麻痺、昏睡。

身体的徴候

医師は身体診察によって筋力、皮膚感覚、脳神経機能、神経反射、運動失調を知る。

筋力検査：手を挙げられるか、座れるか、立てるか、歩けるか、介助が必要かなどを観察する。

皮膚感覚検査：綿棒を患者の皮膚の上で滑らせたり、鈍針で皮膚を軽く刺したりして、感覚に対する感受性から感覚障害の程度を評価する。

脳神経機能検査：医師と協力して、眼球運動、目の開閉、頬を膨らませる、飲み込むなどの一連の動作や検査を行い、脳神経機能に障害があるかどうかを調べる。

嚥下機能検査：水を飲んだときにむせるかどうかを観察し、嚥下機能を評価する。

神経反射検査：肘や膝の腱を叩いたときの前腕や大腿の筋肉の収縮を観察し、神経反射の異常の有無を評価する。

運動失調検査：運動失調の有無を評価するために、患者が特定の動作を行う際の正確さと速度を観察する。 例えば、患者がポインターフィンガーで医師の指先や鼻先を指差したり、仰臥位で片足のかかとを膝からふくらはぎの前面に沿って足先まで滑らせたりする。

検体検査

主な項目：血糖、血中脂質、ホモシステイン、凝固など。

検査の目的：高リスク因子の存在を検出し、全身状態を評価し、治療方針の決定に役立てる。

一般的な所見：血糖値上昇、血中脂質上昇、ホモシステイン上昇、凝固異常などが検出される。

注意事項：体の状態を観察し、治療効果を評価するために定期的な検査が必要である。

画像診断

経頭蓋ドプラ超音波検査（TCD）

血管内腔、血管壁、血流速度などのパラメータを観察することができ、この疾患のスクリーニング法として推奨されている。

椎骨動脈は小さく、複数のセグメントに分布しているため、超音波検査は椎骨動脈の横孔セグメントの狭窄を検出しやすいが、横孔セグメントより上の狭窄は比較的検出しにくく、他の検査方法と組み合わせる必要がある。

超音波検査は、経済的で簡便、非侵襲的で再現性が高いが、結果は検査者の経験に大きく依存する [3] 。

頭蓋磁気共鳴・血管造影（MRI、MRA）

MRIは、特に急性脳梗塞の場合、椎骨脳底動脈の血液供給領域における虚血病変や梗塞病変を検出することができる。

MRAは動脈内腔を描出し、血流を動的に表示することができ、側枝循環に対してより直感的である。

注意事項

MRAの結果は大動脈の狭窄の程度を示すものであり、ステントの再狭窄を判断することはできない。

義歯や心臓ステントなどの金属インプラントを体内に埋め込んでいる人は、放射線科医にその旨を伝え、MRI装置の機種によってMRAが可能かどうかを判断する必要がある。

頸部CTまたはMRI

頚椎の骨棘、椎間板ヘルニア、椎間孔の病変を発見する。

注意事項：CTは放射性物質が含まれるため妊婦には禁忌であり、MRIは頭蓋脳MRIと同様である。

頭頸部CT血管造影(CTA)

CTAは血管の内腔の大きさ、形態、血流、壁などの特徴を示すことができ、血管の狭窄部位や程度を多方向、多角的に観察することができる。

CTAは血管と周辺組織の関係も明瞭に観察できる。

注意点：CTAにはある程度の放射能があり、重度の石灰化狭窄の判断精度は良くなく、造影剤の使用が必要である。

デジタルサブトラクション血管造影(DSA)

DSAは血管狭窄の診断における現在のゴールドスタンダードである。

狭窄の程度、位置、形態、範囲を観察でき、椎骨脳底動脈内の血流を動的に観察できる。

注意事項

DSAはプラーク成分や壁血栓などの壁病変を正確に描出することはできず、侵襲的である。

通常、経皮的血管内治療と組み合わせて行われる。

診断基準

椎骨脳底不全の診断基準は以下の通りである [4]．

急激なめまいの発現と再発で、主に回転感、揺れ、または視界のふらつきとして現れる。

後頭部頭痛、吐き気・嘔吐、ふらつき歩行など、椎骨脳底不全の1つ以上の症状を伴う。

転倒や運動失調などの軽度の一過性虚血症状が起こる。

経頭蓋ドプラ（TCD）検査により、椎骨脳底血流速度の異常が確認される。

鑑別診断

椎骨脳底不全は、てんかん、メニエール病、アスペルガー症候群などの疾患と鑑別する必要がある：

てんかん

類似点：両者とも意識障害と一過性の健忘を呈することがある。

相違点：

てんかんは多くの場合、数秒から数分間続く手足のけいれんを伴い、その後自然に消失する。

発作は脳波異常を伴うことがあり、二次性てんかんでは頭部のCT/MRIで局所病変が見つかることがある。

メニエール病

類似点：どちらもめまいと嘔吐を呈することがある。

相違点：

メニエール病は意識障害や四肢麻痺を伴わず、1回の発作は24時間以上続く傾向があり、眼振以外の神経学的徴候はない。

TCD検査では動脈硬化の所見はなく、MRIやCTAでも脳や脳血管の病変は認められない。

A.S.症候群

類似点：どちらもめまい、失神、意識消失などの症状を呈することがある。

相違点：

A.S.症候群の患者は通常、局所的な神経学的徴候や症状を認めない。

TCD、MRA、CTAでは椎骨脳底系の血流に異常はみられない。

治療

治療の目的：病気の進行を遅らせ、脳への血液供給を改善し、TIAや脳梗塞の発生を回避または減少させる。

治療の原則：主に薬物治療、血栓溶解療法、インターベンション治療、少数の患者には外科的治療を行う。

一般治療

ベッド上安静：楽観的な状態を保ち、睡眠を確保し、部屋は静かにする。

経鼻胃管栄養：食事ができない場合は、経鼻栄養チューブから栄養補助食品を投与する。

気道管理：

昏睡や低酸素の徴候がある場合は、酸素を投与して換気療法を補助する。

肺の感染を防ぐため、一定間隔で寝返り、背中を叩く、吸引を行う。

低血圧や低灌流のある患者には、適切な補液や輸液を行い、循環の安定を保つ。

薬物療法

抗血小板薬

血栓症を予防することができる。

よく使用される薬剤：アスピリン、クロピドグレルなど。

副作用：消化管出血、腹痛、下痢、便秘などが起こることがある。

脂質低下薬

血中脂質を低下させ、動脈硬化性プラークを安定させ、プラーク剥離のリスクを低下させることができる。

よく使われる薬：アトルバスタチン、レスバスタチン、シンバスタチンなど。

副作用：肝機能障害、横紋筋融解症などが起こることがある。

降圧剤

高血圧患者に適し、患者の血圧をコントロールすることができる。

よく使われる薬：アムロジピン、ニフェジピン、ベナドリル、イルベサルタンなど。

副作用：低血圧、電解質異常、頭痛などが起こることがある。

グルコース低下薬

糖尿病患者に適し、患者の血糖をコントロールすることができる。

よく使われる薬：インスリン、メトホルミン、アカルボース、グリクラジド、ダグリフロジンなど。

副作用：低血糖、吐き気、嘔吐などが起こることがある。

抗めまい薬

めまいや立ちくらみの症状を和らげます。

よく使用される薬剤：ベタヒスチン、フルナリジンなど。

副作用：眠気、幻覚、精神錯乱など。

血栓溶解療法

対象者：急性後循環脳梗塞で、血栓溶解療法が可能な期間内の患者。

よく使用される薬剤：アルテプラーゼ、ウロキナーゼなど。

タイムウィンドウ：発症後4.5時間以内のアルテプラーゼ静注、場合によっては4.5～6時間以内のウロキナーゼ [5]。

注意事項：出血または出血傾向のある患者、血小板減少症では慎重に使用する。

血管内治療（インターベンション）

適応：椎骨脳底系の重度の狭窄があり、他の動脈系による血液供給を補えない場合。

手技の目的：血管内にステントを留置することで血管を拡張し、血流を回復させる。

外科的アプローチ：主に椎骨動脈ステント留置術 [6] 。

禁忌：凝固障害のある患者、手術や麻酔に耐えられない重篤な基礎疾患のある患者。

手術

椎骨動脈頚椎症

よく行われる方法：頚椎外側前方除圧術。

治療効果：突出した部分を除去し、頚部神経や血管の圧迫を解除し、頚椎の安定を取り戻す。

合併症の可能性：反回喉頭神経を損傷し、嗄声、飲料水による窒息、あるいは窒息の原因となる。

椎骨動脈狭窄

椎骨動脈は深く、外科的アプローチはより外傷性が高く、合併症の発生率も比較的高いため、インターベンション治療が失敗した場合の代替手段としてのみ使用される。

よく用いられる方法：椎骨動脈内膜剥離術、椎骨動脈転位術、椎骨動脈バイパス移植術など [2-6] 。

起こりうる合併症：ホルネル症候群、リンパ瘻、喉頭再入神経損傷、切開部感染。

予後

治癒する。

予後は主に、危険因子のコントロール、狭窄の程度、脳血液供給量に左右される。

あまり重症でない症例の予後は、積極的かつ標準的な治療によりかなり良好である。

急性後循環脳梗塞を引き起こした場合の予後は不良であり、罹患率、死亡率、障害率は高くなる [7-9] 。

危険

めまい、かすみ目、四肢脱力などの症状により、転倒、熱傷、交通事故などの不慮の事故につながることがある。

本疾患は脳梗塞に発展しやすいだけでなく、心筋梗塞や突然死を併発することもあり、死亡率や障害率が高く、患者の日常生活や仕事に深刻な影響を与え、地域社会や家族に大きな負担をもたらす。

日常

日常管理

食事管理

十分な栄養と適切な体重を確保するために、さまざまな食品を選んでバランスのとれた食事をする。

蒸す、茹でる、混ぜる、水分を飛ばす、煮るなど、消化吸収のよい塩分や油分の少ない調理法を多くする。

野菜、果物、全粒穀物を多く摂る。

塩漬け肉、塩漬け野菜など、塩分を多く含む食品は避ける。

唐辛子、コーヒー、濃いお茶など、辛くて刺激の強い食べ物は避ける。

嚥下困難な人は、ピューレ状やペースト状の食品を食べる。

喫煙と飲酒をやめる。

生活管理

病状が安定したら、医師の指導のもと適切な運動を行う。

血圧、血糖、血中脂肪などの指標は、理想的な範囲になるように厳重に管理する。

労作を避け、休養をとる。

リラックスした気分を保ち、過度の気分変動による血圧の変動を避ける。

疾患のモニタリング

頭痛、めまい、筋力低下、知覚低下などの症状の変化を観察する。

血圧と血糖値を毎日モニタリングする。

経過観察

非侵襲的外科治療の患者さんは、治療計画を調整するために、通常1～3ヵ月に1回、医師の指示に従って定期的な検査を受ける必要があります。 検査項目には、血中脂質、血糖値、経頭蓋ドップラー超音波検査、磁気共鳴画像などが含まれる。

インターベンション後の再狭窄は主に術後1年以内に起こる。 患者は術後1、3、6、12ヵ月でフォローアップされ、その後6ヵ月ごとに再狭窄の発生を評価することが推奨される[10-13]。

予防

椎骨脳底動脈への血液供給不足を予防するためには、高リスク群の定期的なスクリーニングと良好な生活習慣の確立が重要である。

減塩、低脂肪食、禁煙、禁酒。

規則正しい生活を送り、十分な休養をとり、過労を避け、定期的に運動する。

体重を正常に保ち、体格指数（BMI）を18.5～23.9kg/m2にコントロールする。

定期的な健康診断、血圧、血糖、血中脂質のモニタリング、血管超音波検査などを行う。

日常生活における安全性に注意を払い、意識障害やめまいを引き起こし、転倒や危険を生じさせることがないよう、頭部や頸部を急に激しく動かすことは避ける。