診断.フォローアップの更新.プレゼンテーションの変化
分子生物学的診断
2014年のNCCNガイドラインでは.分子診断がより重視されています。 分子亜型分類のために十分な組織を使用することが推奨され.可能であれば.必要に応じて生検の繰り返しを検討することが望まれる。 組織サンプルが少ない場合.特に進行したNSCLCでは.免疫組織化学（IHC）検査は分子診断に道を譲るべきでしょう。 ほとんどの場合.扁平上皮癌のマーカー（p63）と腺癌のマーカー（甲状腺転写因子1（TTF-1））の検査で十分である。
腺癌.大細胞癌.分類不能のNSCLCについては.カテゴリー1ではALK検査が推奨されます。 ALK再配列の母集団特性は.「若年かつ進行したNSCLC患者に見られる傾向」が削除され.検査対象は肺腺がんに限定されなくなりました。 上皮成長因子受容体（EGFR）±ALKは.NSCLCにおけるマルチプレックスまたは次世代シーケンサーの2つのターゲットとして.特に非喫煙者や小さな検体を持つ扁平上皮および混合組織型の患者さんに推奨されています（図1）。 EGFR変異とALK再配列陰性の患者さんには.他の変異検査を検討することもあります。
チロシンキナーゼ阻害剤（TKI）の感受性変異として.EGFRエクソン21のL861変異とエクソン18のG719変異の検査が推奨されています。 への移行.上皮間葉転換（EMT）などを引き起こします。
フォローアップ
10mm以上の非固形または部分固形結節で低線量CTによる3～6ヶ月の経過観察後.外科的切除を検討する条件として.大きさの増加に加え.「固形成分の増加」を追加する。
多発性肺病変については.観察可能な症状のある低リスク患者には「成長が緩やかな小さな固形結節」を.治療を検討する高リスク患者には「成長の加速.固形結節成分の増加.デオキシグルコース（FDG）取り込み増加」を追加した。 “. 臨床症状や画像所見がないI-IV期のNSCLC患者には.2年間は6-12カ月ごとに病歴・身体検査と胸部CT（増強またはプレーン）でモニターし.その後は毎年病歴・身体検査と胸部CTプレーンでモニターし.この推奨度は2Bから2Aへ変更します。
表示方法の変更
“支持療法 “という表現を “統合緩和ケア “に変更しました。 marginally resectable “という表現を “possibly resectable “に変更した。
医療
標的治療
2014年のNCCN内科ガイドラインでは.分子標的治療薬の使用がより重視されています。 本ガイドラインでは.遺伝子変異（ドライビングイベント）を有する患者さんに対する標的薬剤についてまとめています（表1）。 ALK陽性患者の治療プロセスを精緻化し.特に進行後の治療に関する推奨事項も分類しています。 これは.分子マーカーによって導かれる個別化治療が.肺がんの治療の方向性を示すものであることを強く示しています。
ファーストライン治療
EGFR感受性変異陽性の肺腺がん.大細胞がん.または分類不能のNSCLC患者に対して.ガイドラインでは.一次化学療法前にEGFR遺伝子変異が検出された場合.アファチニブのカテゴリー1推奨を追加しています。 一次化学療法中にEGFR遺伝子変異が確認された場合.「確立した化学療法を中断または完了し.エルロチニブまたはアファチニブ療法を開始または追加する（クラス2B）」（図2）に治療法が変更されます。 ガイドラインでは.”エルロチニブは.EGFR遺伝子変異が陰性または不明の患者に対する第一選択療法として使用すべきではない “と付け加えています。
セカンドライン治療
腺癌.大細胞癌.未分類NSCLCのEGFR感受性変異を有する患者さんについては.LUX-Lung1試験の結果に基づき.無症候性進行.症候性孤立病変または多発脳転移.全身性孤立病変進行に対してアファチニブによる2次治療の選択肢を追加しました（図2参照）。 CALGB30406試験によると.がん性髄膜炎に対してエルロチニブが投与される可能性があります。 全身多発性転移の場合は.白金製剤を含む2剤併用レジメン±ベバシズマブ±エルロチニブが投与されることがあります。 機能状態スコア（PS）0～2のEGFR遺伝子変異を有し.ALK陰性または不明のNSCLC患者には.2次治療としてゲムシタビンの選択肢が追加されます。
三次治療
ゲムシタビンを投与されていないPSスコア0-2のNSCLC患者さんには.3次治療としてこの薬剤の選択肢が追加されます。 ガイドラインでは.”1次治療および2次治療でエルロチニブまたはクリゾチニブと以下の薬剤の投与を受けていない場合.ドセタキセル.ペメトレキセド（非扁平上皮NSCLC用）.ゲムシタビンをカテゴリー2Bとして推奨する “と追記されています。
維持療法
新ガイドラインでは.維持療法の推奨度が弱まり.「病勢が進行するまで現在のレジメンを継続する」という選択肢が削除されました。 EGFRおよびALK陰性または不明のNSCLC患者に対して.ゲムシタビン プロドラッグの維持療法はカテゴリー2Aからカテゴリー2Bの推奨に変更されました。 また.非扁平上皮癌のペメトレキセドまたはエルロチニブ.扁平上皮癌のドセタキセルまたはエルロチニブの維持療法をカテゴリー2Aからカテゴリー2Bに切り替えることも推奨されました。
外科的処置と補助療法
VATSの地位の進化
テレビ支援胸腔鏡手術（VATS）の始まりは1912年にさかのぼりますが.胸腔鏡下解剖学的肺葉切除術が成功したのは1992年とわずか20年前のことです。 わずか20年の間に.VATSは技術的に洗練され広く使われるようになっただけでなく.より重要なこととして.早期非小細胞肺がん（NSCLC）の治療においてVATSが開胸手術と同等以上の効果があることが腫瘍学的に確認されています。
National Comprehensive Cancer Network（NCCN）のガイドラインでは.2006年版で初めてVATSを取り入れ.「VATSは腫瘍学的標準治療と胸部外科切除の原則に違反しない限り.切除可能な肺癌に対する有効な手術選択肢となり得る」と述べている。 その文調は.節度とためらいを感じさせるものである。 というのも.VATSは開腹手術に比べて.術後の急性・慢性胸痛が少ない.入院期間が短い.術後合併症や死亡率が低い.術中出血や局所再発のリスクが少ないなどのメリットがあることが研究で示されています。 また.VATSは高齢者やハイリスク患者さんの退院後のセルフケアへの復帰を早めることができますが.当時はまだ反対意見や議論も多かったようです。
VATSを支持するエビデンスに基づく証拠が増え.VATS後に術後補助化学療法のフルコースを受け.完了する可能性が高いことがわかったため.2010年版のガイドラインは.「NSCLCに対するVATSは.患者に解剖学的または外科的禁忌がない場合.腫瘍学の標準治療と胸部外科的切除の原則に違反しない限り.妥当かつ許容できる処置」だと改訂されました。 2010年版のガイドラインでは.「NSCLCに対するVATSは.患者に解剖学的あるいは外科的禁忌がない場合.腫瘍治療の標準と胸部外科の原則に反しない限り.妥当かつ許容できる処置である」と改訂された。 当時.早期のNSCLCの治療は.まだ開腹手術が主流でした。
2014年版のガイドラインでは.さらに「早期NSCLCに対するVATSまたはその他の低侵襲性肺切除術は.解剖学的または外科的禁忌がない場合.腫瘍学の標準治療と胸部外科的切除の原則に違反しないことを条件として強く推奨する」と更新されました。 VATSの技術の進歩とその応用.エビデンスに基づく医療の進展により.早期NSCLCに対する手術はVATSが主流となり.open surgeryの地位がさらに低下することも容易に理解できる。
術後補助療法
高リスク因子（低分化腫瘍.100px以上.汚い胸膜浸潤.不完全なリンパ節サンプリング）を有するIB～IIA期の外科的断端陰性（R0）のNSCLC患者に対する補助化学療法のエビデンスレベルはカテゴリー2Bから2Aへ変更された。 II期からIIIA期の手術断端陽性患者において.R1（顕微鏡的断端陽性）とR2（サルコイド腫瘍断端陽性）に対する術後補助療法は.当初脚注に記載されていたが.現在はガイドラインのフローチャートに具体的に区別されるようになった。 II期のR1患者には再切除＋化学療法または（順次または同時）放射線治療が.R2患者には再切除＋化学療法または同時放射線治療が推奨されます。 明示的な術後補助化学療法は.IIIA期R0患者にはカテゴリー1として推奨され.N2患者には順次放射線治療.R1患者には順次または同期放射線治療.R2患者には同期放射線治療が推奨されます（図3）。
放射線治療
予防的照射を伴う場合と伴わない場合
RTOG9311試験では.NSCLCにおける放射線治療標的領域の検討を行い.予防照射を行わなくても効果が低下しないこと.同領域の再発率がやや高いこと.陽性病巣のみへの照射は照射量の増加と毒性の軽減に役立ち.長期生存率が向上すること.導入化学療法は腫瘍量をある程度減らし.線量増強の条件が整うことを明らかにした。
早期NSCLCに対する放射線治療
ステージIのNSCLCでは.根治手術±補助化学療法が依然として標準的な治療法であり.新版のガイドラインでもあまり大きな変更はなく.主な更新点は以下の通りです。
IA期のNSCLCでは手術が選択されるが.手術ができない人や医学的理由で手術を拒否する人には.定位放射線治療（SABRT）を含む根治的放射線治療が可能であり.推奨生物学的線量は100Gy超である。
医学的理由で手術不能なIB期.II期の患者に対しては.リンパ節の状態が治療推奨に追加され.N0の患者にはSABRTを含む根治的放射線治療.高リスクの患者には術後補助化学療法を推奨（カテゴリー2B）.N1の患者には根治的化学放射線治療が推奨されている（図4）。 臨床試験の結果から.手術不能な早期NSCLC患者に対しては.放射線治療が放射線治療単独より望ましく.同時照射が順次照射より望ましいことが確認されています。
局所進行性および進行性NSCLCに対する放射線治療
手術不能のIII期患者に対する標準治療は根治的同時放射線治療である。 RTOG0617試験では.パクリタキセルとカルボプラチンの化学療法も受けたIII期NSCLC患者464人を対象に標準線量（60Gy）と高線量（74Gy）の放射線治療を比較し.標準線量放射線治療が腫瘍の進行と転移をよりよく制御し.さらには全生存期間を改善することが示され.高線量群に比べ 患者さんは死亡のリスクが56％.局所的な腫瘍の進行のリスクが37％増加しました。 高線量群の予後が悪い理由として.心臓への放射線量の増加や.報告されていない毒性反応が考えられる。 報告された副作用の割合は.2つの放射線療法の用量間で同様であったが.食道炎の発生率は高用量群で高かった（21％対7％）。
また.メタアナリシスにより.過分割放射線治療レジメンが生存率を改善することが確認され.過分割放射線治療の個別増量が評価される無作為化試験（RTOG1106）が実施されています。
新ガイドラインでは.縦隔リンパ節転移が再発した場合の治療推奨を.放射線治療歴の有無で区別し.放射線治療歴のある患者さんには全身化学療法の推奨を追加しています。 根治的同時放射線治療の記載を.”初回治療時に放射線治療と同時にフルドーズ化学療法を行わない場合.フルドーズ化学療法を2サイクル追加する（注：従来は4サイクル）”に変更しました。 放射線治療と化学療法を同時に行う場合.週1回のパクリタキセル＋カルボプラチンレジメンの推奨度がカテゴリー2Bからカテゴリー2Aに変更されました。 IV期のM1b孤立部位転移患者.T1~2N0~1またはT3N0患者には.化学療法後に肺病巣へのSABRTを追加しています。