帝王切開をして以来.毎月20日ほどで生理が片付き.月末を過ぎるとまた次の生理が来て.QOL（生活の質）に深刻な影響を与え.その繰り返しに夫からもいろいろな意見が出るなど.周囲には帝王切開をした女性が多く.いつも悩んでいる。
この時.患者は「先生.子宮瘢痕憩室って何ですか？
子宮瘢痕憩室は.帝王切開術後子宮瘢痕欠損症（PCSD）とも呼ばれ.子宮下部の帝王切開術後に子宮切開部に形成され.子宮腔と連絡する袋状の欠損です。
その名の通り帝王切開に関係する疾患ですが.現在.帝王切開は子宮下部切開を横切開で行うことがほとんどで.子宮下部切開の両側の筋層の収縮能の違いから.切開部上端の筋層が切開部下端の筋層より著しく厚く.切開部が隆起しやすい子宮下部切開の形成不全により.選択帝王切開（収縮なし）に多くみられます。 そして.緊急帝王切開は通常陣痛に入り.下腹部が完全に形成され.切開しやすい位置が低すぎるため.子宮はバネのようなもので.選択帝王切開のバネは十分に引き伸ばされず.緊急帝王切開のバネは引き伸ばされすぎ.この差は帝王切開の回数が増えるにつれて大きくなり.血液供給不足と相まって.縫合部のバットレス不良や縫合部の密度が高すぎると.虚血壊死を引き起こし.帝王切開の回数が増えるにつれて.子宮ケロイド憩室の発生率が高くなります。 帝王切開の回数の増加に伴い.子宮瘢痕憩室の発生率は増加する。 もちろん.縫合材料や子宮内膜切開部外形異常などの他の要因も関係しているかもしれません。
これらの患者の臨床症状は.帝王切開前の月経は正常で.手術後の月経周期も正常ですが.月経が長引く.月経間膣出血.性交後出血（婦人科検診で接触出血なし）.不妊症.月経困難症などの症状がみられます。
では.PCSDは臨床的にどのように診断されるのでしょうか？
帝王切開子宮瘢痕憩室は臨床症状の特異性に欠けるため.これらの臨床症状には多くの疾患が現れ.明らかな臨床症状のない患者も50％は存在するため.診断は主に補助的な検査に依存する。 子宮切開下部の子宮粘膜層が平坦でなく.子宮筋層がエコーであるため.憩室は部分的あるいは完全に欠損している。 簡単で非侵襲的.かつ安価であるため.子宮瘢痕憩室のスクリーニングの第一選択である。
子宮鏡検査は現在.PCSDの診断のための決定的な方法の1つと考えられています。 顕微鏡による子宮瘢痕憩室は.子宮峡部の前壁切開部または頚管上3分の1に帯状の欠損を示し.通常.線維性組織の輪に囲まれ.暗褐色の粘液や血液の停滞が認められる。局所子宮内膜の表面には毛細血管が多く認められ.憩室内の子宮内膜組織の増殖が明瞭に確認できることもある。 しかし.子宮鏡検査にも盲点があり.例えば子宮底の丸いしずく型の開口部や包括性憩室のような憩室もある。 しかし.子宮鏡検査では.憩室の子宮筋層の連続性や憩室の最も薄い部分の子宮筋層の厚さを知ることはできない。
MRI（Magnetic Resonance Imaging：磁気共鳴画像法）：MRIは憩室における子宮内膜と子宮筋層の不連続性と基底層の一部または全部の消失を示す。Mariaは憩室の最も薄い部分の瘢痕の厚さと腹腔鏡修復後の子宮壁の厚さをMRIで比較し.憩室の大きさをより正確に測定し.手術法の選択に役立てている。 MR hysterographyも行われており.PCSDの信号はT1WIで等信号または高信号.T2WIで高信号を示し.矢状形態は浅い陥凹.三角形.小嚢.嚢袋の4種類に大別できることが判明しているが.ルーチン検査としてはまだ使用されていない。
とはいえ.臨床的には経膣超音波検査を選択することになりますが.月経6～8日という時期には.三次元超音波検査を選択することになります。三次元超音波検査では.憩室を三次元的に観察することができ.憩室の長さ.幅.高さ.憩室の最も薄い部分の筋層の厚さ.血流などを観察することができるからです。
もちろん.患者さんが一番気になるのは治し方ではないでしょうか？
確定診断後の治療法の選択は難しく.外科的治療と非外科的治療があります。
外科的治療：現在.最も一般的な手術方法は.子宮鏡手術.腹腔鏡手術.経膣修復術です。 瘢痕の大きさよりも.憩室の最も薄い部分の筋層の厚さによって手術法を選択するのが一般的で.憩室をなくすことが共通点です。
1.手術療法：
(1)子宮鏡下電気手術：子宮下筋層が厚い場合は子宮鏡下電気手術は困難であるため.子宮筋層が3mm以上.子宮下筋層の厚さが1cm以下の子宮鏡下電気手術が選択され.腹腔鏡手術や経膣手術に比べて手術時間が短く.出血量も少なく.入院期間も短く.費用も安いため.最適な手術法と思われるが.憩室が最も薄い場合は2mm以下になりやすい。 しかし.憩室の最も細い部分が2mmになると.子宮穿孔や.膀胱（子宮の前面は膀胱である）を損傷しやすくなるため.子宮鏡手術を選択することは適さない。
(2)腹腔鏡手術：子宮筋層が2.5mm未満の場合.または瘢痕が子宮峡部の高い位置にある場合.腹腔鏡手術を考慮します。腹腔鏡手術は子宮鏡手術の欠点を補うもので.手術の様子がよく見えるため.危険性が少なく.手術時間も短く.術中の出血も少なく.月経が長引く症状も改善されます。
子宮全摘術：この手術は徹底的で.生殖機能のない患者に適しているが.子宮瘢痕憩室の患者の多くは生殖年齢にあり.二人っ子政策の開放に伴い.まだ生殖機能を残したいと考える患者が多い。 臨床ではあまり使われなくなっています。
もちろん.クリニックで行われている手術方法は1つだけではなく.患者さん自身の状態.憩室の一番薄い筋肉の層の厚さ.瘢痕の位置.憩室の形状などを考慮して.1つ以上の方法を組み合わせて行うことが多いです。
手術後.膣内を24時間ガーゼで満たし.切開創は約1ヶ月で治癒し.3ヶ月後に超音波検査で経過を確認し.術後半年以上は避妊します。
2.非外科的治療：
（1）薬物療法：短時間作用型避妊薬は.一部の患者の症状を改善することができ.3回以上の連続した月経周期のために服用する必要があり.経口避妊薬の役割は.月経血の保持時に帝王切開憩室を減らすことができる子宮内膜（月経を形成するために周期的に剥がれ落ちる子宮内膜）の成長の阻害にあるかもしれません。 漢方薬や止血剤で症状を改善することは可能であるが.現時点では補助的な治療法として用いられているに過ぎない。
（2）マンニトール（レボノルゲストレル避妊システム）：避妊ピルと同様で.少なくとも6ヶ月の経過観察が必要であるが.その有効性を証明する十分なエビデンスはまだない。