1.病態と病因：血行動態の変化は主に脳血管壁の動脈硬化や内腔狭窄を基盤として起こる。 血圧が低下しすぎたり.大きく変動したりすると.血流が著しく減少し.流速が遅くなるため.病変血管内の血流が急激に減少し.低灌流脳虚血イベントと呼ばれる脳虚血エピソードを誘発する。 灌流を増加させれば.塞栓を除去する能力が高まり.脳卒中の発生を防ぐことができる。 人体の血流調節は多因子からなり.脳血流の量は平均動脈圧と直接関係している。 脳血流は自己調節能があるため.通常.血圧が一定の範囲内で変動しても脳血流は変化せず.自己調節能を超えて血流が変化したときに初めて低灌流事象が起こる。 脳梗塞の病態は脳血栓症.脳塞栓症.全身性低灌流に大別される。 血管には塞栓を除去する機能があり.微小塞栓は血管内で破砕されることにより除去される。 一般に塞栓は頸部や頭蓋内の大動脈.特に動脈分岐部の動脈硬化性プラーク.付着壁血栓.心臓から遊離した微小塞栓に由来すると考えられており.これらが血液とともに脳内に流入し.対応する頭蓋内動脈の閉塞を引き起こし.臨床症状を引き起こす。 症状を引き起こす。 微小塞栓が崩壊したり血管の遠位に移動したりすると.局所の血流が回復すると症状は消失する。崩壊や移動が起こらないことを塞栓クリアランス障害という。 (1)血行動態の変化：高齢者では高血圧.高血糖.高脂血症などの基礎因子が存在することが多く.内皮細胞の障害や血管弾力性の低下が脳血管の動脈硬化.血管内腔の狭窄や閉塞.血液灌流の低下を招きやすい。 血圧の急激な低下や変動があると.脳循環に局所的な血液供給が起こりやすくなり.虚血イベントにつながりやすい。 (2) 血液レオロジーの変化：基礎疾患のある患者では.血管内皮の損傷.内皮修復機構を開始するためのコラーゲン暴露.血小板の活性化.接着.凝集により血栓形成が促進される。血流の血行動態の低下も一因であり.さらに脱水や頭蓋内圧低下後の血液粘度の上昇は脳血流低灌流の形成を促進する。 (3)有効な側副血行路の確立の失敗：脳血流が障害された場合.側副血行路の良好な補償は脳機能の確保に独特な寄与を示し.疾患の発生と退縮に直接影響する。 2.臨床的特徴：患者の多くは高齢者であり.年齢自体が脳血管障害の独立した危険因子であり.このグループの患者の多くは高血圧.高血糖.高脂血症の既往があり.脳梗塞の発症率を高め.一部の患者はTIAと脳梗塞の既往があり.血管条件が悪く.脳灌流圧と脳血液供給に対する要求が高い。 さらに.動脈硬化は重度の狭窄.閉塞.血管予備能の低下.側副血行路の開通不良をもたらす。 患者の臨床症状は.低灌流の程度と期間.脳梗塞の部位と大きさなどによって異なる。 3.予防と対策：神経内科医は本疾患の治療と予防に特に注意を払うべきであり.その要点は以下の通りである：(1)まず病因治療。 患者さんは低灌流性脳梗塞が発症した後.積極的にその原因を探し.血管スクリーニングを行うべきである。 症候性低髄液圧症候群の患者の多くは重度の頸動脈狭窄を有することが指摘されており.頸動脈内膜剥離術や頸動脈ステント留置術を考慮すべきである。 (3)特に神経内科では高齢者が多く.高血圧.糖尿病.冠動脈疾患などを合併している患者がほとんどであるため.脱水薬の使用には注意が必要である。循環血液量に加えて過度の脱水や不適切な薬剤選択が起こると.低灌流脳梗塞が起こりやすくなる。やむを得ず脱水薬を使用する場合は.パム利尿薬を慎重に使用し.グリセロールフルクトースやアルブミンなどのマイルドな脱水薬を選択すべきである。 (3) 酸素ラジカル消去薬：脳梗塞の病態生理過程と障害機序によると.このグループの有効性は.フリーラジカル毒性障害に対する効果的な抑制効果と消去効果があることを示している。 エダラボンは代表的な酸素フリーラジカル消去薬として.フリーラジカルの毒性作用によるカスケード反応を抑え.脳浮腫と脳障害を軽減し.神経細胞死の時期を遅らせ.脳梗塞の神経機能を著しく改善することができる。 (4)入院治療中の脳梗塞患者の増悪の一部は内科的なものであり.血圧降下作用のある薬剤の乱用を避けるよう臨床医に注意を喚起する必要がある。例えば.ニモジピンは血管圧降下剤として使用できるが.その血圧降下作用が内科的な脳梗塞の原因となっていることが多く.特に後循環症状で入院した患者では注意が必要である。 (5)頸動脈の動脈硬化やプラーク形成を伴う高年齢は.このタイプの脳梗塞の発症因子である。 結論として.脳の低灌流は血液量の不足や血圧の変動.特に大血管の狭窄に基づく血行動態の乱れによって起こり.虚血性脳梗塞の発症をさらに助長する。 狭窄が重症であればあるほど.低灌流の影響は大きくなることが臨床で認められている。 脳組織の不十分な灌流は.神経細胞の変性.水腫.壊死に直接つながり.その結果.神経障害の臨床症状を引き起こす。 しかし.低灌流状態での脳梗塞の発生は.側副血行の確立にも依存する。 したがって，脳への十分な血液供給を確保するためには，早期の灌流改善と低灌流予防が臨床的に非常に重要であり，臨床医の注意に値する。