疾患概要
腰椎小関節障害は.外傷.変性変化.先天性発生により.腰椎の小関節の解剖学的位置が変化し.腰椎の機能不全を引き起こす一連の臨床症候群である。この疾患の多くは.腰椎の小関節の滑膜嵌頓による反射性筋痙攣と.一部の靭帯や関節包の緊張によって引き起こされ.関節は異常な位置やねじれた位置にある。 この病気は漢方医学では「ずれ」のカテゴリーに属する。
解剖学
脊椎の椎骨は.アトラスとピボットを除いて.上下のシナプスの大きさと傾きが異なるため.関節包に囲まれ滑膜で覆われた滑膜関節を形成する。 腰椎の滑膜関節の関節面は矢状で.関節包は緩い。 急に寝返りを打ったり.背筋を伸ばしたりすると.関節腔が広がって陰圧が発生し.滑膜が関節内に引き込まれ.腰を素早く伸ばしたときに滑膜が挟まり.滑膜の刺激によって腰部に急性の激痛が生じる。 滑膜が巻き込まれると.滑膜のうっ血.水腫.関節液貯留.滑膜の肥厚.関節包の腫脹を生じることが多く.これが腰神経後内枝の関節枝を刺激して疼痛を生じ.慢性期を呈するようになる。
Epidemiology
主に腰椎椎間関節および腰仙関節に発症し.若年成人に多く.女性よりも男性に多い。
病因
腰椎の急性捻挫や慢性的な緊張がこのエビデンスの主な原因であり.高齢者では脊椎の退行性変化が一般的な原因である。
腰椎棘上靭帯.多裂筋.腰方形筋.大腰筋や仙骨筋などの軟部組織に慢性的な負担がかかり.腰椎の関節が正常な外力に耐えられなくなり.長時間作用することで.腰椎の小関節.関節包.関節靭帯が二次的に損傷し.最終的に腰椎不安定症になります。 前かがみの姿勢が長く続いたり.急性の腰椎捻挫を起こすと.腰椎の小関節に障害が起こり.腰部の痛みや動きの制限が生じます。
大きなズレのような腰椎の小関節の障害は.容易に周囲の軟部組織の損傷につながり.武神興炎症.すなわち周囲の軟部組織の浮腫.椎間孔の狭小化.周囲の神経の圧迫または刺激.神経炎症反応を生じさせ.一連の複雑な症候群を引き起こし.筋スパズムの欠如によって引き起こされる痛みに加えて.神経分布領域に沿った対応する神経学的反応を引き起こし.もし治療が間に合わなければ.脊髄 脊椎の力学に変化をもたらし.これが腰椎椎間板ヘルニアの主な原因となる。
臨床症状
腰部活動中に発症することが多く.腰部に激痛と耐え難い痛みがあり.直立屈ができないほどで.呼吸にも影響を及ぼし.咳が腰部痛を悪化させ.腰部活動が制限されることが多い。
身体所見では.脊椎は後弯または側弯しており.腰部の筋肉.特に仙棘筋は痙攣しており.棘突起と棘突起間の圧迫痛が明らかで.腰部に打診痛があることもあり.腰部の深部圧迫痛が明らかで.腰部の脊椎の生理的弯曲はX線検査で変化しており.その他の変化は見られません。 臨床診断には.慎重な病歴聴取.慎重な身体診察.関連疾患との鑑別に注意する。 特に陽性となる補助的な鵞足炎所見はない。 解剖学的中間点にあるツボを閉鎖することが治療診断として用いられることがある。
補助検査
1.腰椎のX線検査では.腰椎の他の疾患.腰椎後方関節のアライメントの非対称な方向として見られる腰椎の小関節の障害.腰部脊柱管狭窄症や後方突出変形.腰椎の左右差の非対称性などを除外する。
2.腰椎椎間板ヘルニアが疑われる場合.鑑別にはCTやMRIが必要となる。
診断と鑑別診断
(a) 診断
1.患者の多くは急性腰椎捻挫の既往があり.腰椎捻挫は再発することが多く.同じ姿勢で習慣性腰椎捻挫を誘発することもある。
2.主な症状としては.片側または両側の腰部の痛み.腰部の筋肉の硬直.屈伸などの動作の制限.腰部傍脊柱に沿って臀部に向かって放散する痛みなどがあります。
3.腰部の打診痛は明らかで.病変部位の深部圧迫痛は明らかである。
4.ずれた部分の脊柱突起が著しく圧迫され.打診痛を伴い.触診では脊柱突起の片側への偏位が認められ.脊柱突起に隣接する軟部組織の腫脹や触診時の筋状の感覚は様々な程度である。
5.X線検査では.腰部の不自然な生理的湾曲が認められ.その他に目立った変化はない。
(ii) 鑑別診断
本疾患は腰痛を主徴とするため.以下の疾患と鑑別する必要がある。
1.腰部筋緊張は.腰部筋腹に圧痛点を認め.痛みや腫れを伴うことが多い。
2.脊椎腫瘍は.特に夜間に症状が徐々に悪化し.X線CT検査やMRI検査で腰椎の骨の変化を確認することで鑑別診断が可能です。
3.腰椎椎間板ヘルニアは主に若年層や中年層に発症し.腰痛や下肢の放散痛を伴うことが多く.直立挙上テスト陽性.ベッド上安静で症状が軽減し.腹圧の上昇で症状が悪化し.CTやMRI検査で管内に突出した髄核を見つけることができます。
4.梨状筋症候群の臀部の痛みは下肢全体に放散することがあり.臀部の圧迫痛は大腿骨後部.ふくらはぎ後部外側.足底に放散し.坐骨神経に沿って圧迫痛があることもあります。 筋電図検査では.潜時延長.細動電位.その他の神経損傷の徴候が示唆される。 仰臥位で臀部中央部に硬直または隆起した梨状筋が触知されることがある。 梨状筋緊張テスト陽性。
5.棘上・棘間靭帯損傷 腰部左右の筋スパズムを伴わない.棘間圧迫痛を伴う脊椎中央部の腰痛。
治療
(a) 漢方治療
この病気は漢方では「腰痛症」と「麻痺症」に属します。
外邪を感じたり.外力を受けて背骨が不安定になり.経絡が通らなくなることが主な原因です。
1.治療の初期段階では.血行を活性化し.瘀血を取り除き.気を動かし.痛みを和らげる治療がほとんどで.和英解痛湯プラスマイナスの処方を用います。
(1)気滞・羅閉：腰痛は軽い時もあれば重い時もあり.痛みは不定愁訴で.重い場合は腰の動きが制限され歩行が困難で.舌は薄く脈は筋張っている。
治療：気を整え.靭帯を清め.陰を調和させ.痛みを和らげる。
（2）瘀血・靭帯閉塞：腰部が片側に限局し.局所の瘀血と腫脹.明らかな圧迫痛.腰部の運動制限.または腹部膨満感.便秘。 便秘。 舌に瘀血が点在し.脉が眩しく締まる。
治療：気の循環を促進し.うっ血を除去し.月経を促進し.痛みを和らげる。
処方：体の痛みと瘀血の除去に加味・減肥。
麝香1.5g.没薬10g.ボスウェリア10g.桂皮10g.櫨10g.エフェドラ3g.芳香根15g.当帰15g.桃仁10g.杜仲15g.田七人参6g.カンゾウ15g
(3) 風寒湿邪：ほとんどの患者は腰痛の古い病歴があり.徐々に腰部に重い痛みを感じ.好転せず.天候の変化で明らかで.寒さで悪化する。 (3)風寒湿痺：ほとんどの患者は古い腰痛の病歴があり.腰部に重い痛みを感じる。
治療：風寒を解し.湿を解し.道を清める。
処方：加味帰脾湯。
Dushu 15g.Gentiana Macrophylla 15g.Bifeng 15g.Cinnamomum 3g.Paeonia lactiflora 15g.Hossein 3g.Angelica sinensis 15g.Eucommia 20g.Niubizi 20g.Chuanxiong 12g.Radix Rehmanniae 15g.Radix Codonopsis 15g.Atractylodes Macrocephala 12g.Poria 15g.Glycyrrhiza 3g。
2.推拿治療は.推拿操作によって小さな関節の障害を修正することによって.この病気の治療の鍵となります。
(1)患者は仰向けの姿勢になります。
(2).気血を筋腹の縦方向に動かし.腰の両側の仙骨筋を中心に腰の筋肉を弾くようにはじき.ツボを押したり揉んだりして局所の筋スパズムを改善する。
(3)患者を座らせ.医師が後ろに立ち.片方の手の親指を棘突起逸脱部の横に押し当て.もう片方の手で反対側の肩を脇の下から押さえ.前屈.回旋.側屈.腰の矯正を行うと.ポキポキという音がよく聞こえ.同僚の親指のリセット感が緩む。
3.鍼治療鍼治療は.筋肉の痙攣を解放することができ.炎症や浮腫の消散を促進し.痛みを和らげる。 華拿ピンポイント.阿イエスポイント.足太陽膀胱経の両側などの程度を.扁平強壮・扁平下痢法で治療することが多い。
4.患者を仰向けに寝かせた状態で牽引療法を行い.最初は15～20kgの牽引力で.適応後に徐々に牽引力を上げていき.高速牽引後に間欠牽引する方法をよく用います。
5.マイクロ波で患者の腰部に理学療法を施すことができる。 赤外線治療。
(b) 西洋医学的治療
内服鎮痛剤.筋弛緩剤.局所神経ブロックで治療する。
予防
この病気は.良い座位姿勢と生活習慣を保ち.発症したら適切な休息をとり.無理をせず.局所の暖かさに注意し.風や寒さを防ぎ.機能的な運動を適切に強化することで.腰部や背部の筋力を高め.脊椎の安定性を高め.脊椎の力学的バランスを回復させることで予防する必要がある。