低カルシウム血症



概要

定義

低カルシウム血症は、血中アルブミン濃度が正常で、血中総カルシウム濃度が2.13mmol/L（8.5mg/dl）以下と定義される。

程度の差はあれ、低カルシウム血症の症状は通常、血中カルシウム値が1.88mmol/L以下、血清カルシウム値が0.95mmol/L以下の場合に発現する。

体内のカルシウムおよびリン代謝は、主に3つのホルモン、すなわち副甲状腺ホルモン（PTH）、1,25-ジヒドロキシビタミンD3（オステオトリオール）およびカルシトニンによって調節されている。

カルシウムイオンの主な生理的役割には、骨形成（支持および保護的役割を果たす）、凝固、細胞機能の調節、酵素活性の調節、神経筋興奮性の維持（カルシウムイオン濃度が低下すると、神経筋興奮性が亢進し、けいれんを起こすことがある）、炎症および水腫の抑制などがある。

分類

血中カルシウムの減少速度によって、急性低カルシウム血症と慢性低カルシウム血症に分けられる。

原因

原因

急性低カルシウム血症

急性出血性壊死性膵炎：炎症と壊死により膵臓から脂肪酸が放出され、脂肪酸とカルシウムが結合して低カルシウム血症となる。

横紋筋融解症：横紋筋の損傷、溶解、細胞膜の破壊、筋細胞内容物の細胞外液および血液循環中への放出により、体内環境障害、急性腎障害などが生じ、低カルシウム血症になる。

慢性低カルシウム血症

副甲状腺や甲状腺の手術による副甲状腺の偶発的な摘出、頸部への放射線療法による副甲状腺の損傷、さらに遺伝的要因や自己免疫による副甲状腺の発達障害や損傷による副甲状腺ホルモン（PTH）の産生低下。

低カルシウム血症は、偽性副甲状腺機能低下症によるPTHレセプターまたはポストレセプターの欠陥のために、PTHに対するPTH標的細胞の反応が完全または不完全に失われることによって生じる。

重度の低マグネシウム血症に罹患している患者は、PTH分泌が一時的に阻害される一方で、PTHに対する標的臓器の応答性が遅延し、カルシウムの腸管吸収およびカルシウムの腎尿細管再吸収が障害され、血中カルシウム濃度の低下を来す。

ビタミンDは人体におけるカルシウムの吸収を促進する作用があるが、ビタミンD代謝異常は低カルシウム血症を引き起こす可能性があり、一般的な原因は以下の通りである。

ビタミンD欠乏症：日光浴不足、栄養不良、吸収不良。

腸管吸収障害：小腸疾患、膵・胆道疾患、胃部分切除術を受けた場合。

ビタミンD水酸化障害：ビタミンD水酸化障害による活性型ビタミンDの減少により、腸管でのカルシウム吸収が低下し、尿中カルシウムが増加して血中カルシウムが低下する。 肝不全、腎不全、遺伝性1α-水酸化酵素欠損症に多くみられる。

ビタミンDの異化促進：抗てんかん薬（フェニトインナトリウム、フェノバルビタールなど）の長期投与は、体内のビタミンD必要量を増加させる。

低カルシウム血症は慢性腎不全の進行期に起こることがあり、ビタミンDの水酸化障害、高血中リン、活性型ビタミンDの不足と関連している。

症状

主な症状

神経筋症状

手足のしびれは低カルシウム血症の典型的な症状のひとつで、初期には手指や口の周囲のしびれがみられる。

重症の低カルシウム血症では、気管支痙攣、痙攣などを起こすこともある。また、発汗、声帯痙攣、気管呼吸筋痙攣などの自律神経機能障害を伴うこともある。

患者によっては、落ち着きのなさ、抑うつ、興奮などの精神症状がみられることもある。

歯科および皮膚症状

歯の症状：歯のエナメル質の発育不良、歯の生え遅れ、う蝕、歯の欠損。

皮膚症状：ひび割れを伴う荒れた皮膚、薄くなった体毛、もろい爪。

目の症状

白内障は慢性低カルシウム血症の患者に多く、その重症度は低カルシウム血症の期間と血中カルシウム濃度に関係する。

主な症状は、視力低下、かすみ目、視野欠損、複視である。

その他の症状

心血管系症状：患者は徐脈または不整脈を起こすことがある。

骨格の変化：罹病期間が長く重症の患者は骨格痛を伴うことがあり、腰や臀部に多くみられる。

コンサルテーション

内科

内分泌内科

指先や口の周りのしびれやピリピリ感、手足や顔の筋肉の痙攣、爪がもろく割れやすいなどの症状がある場合は、速やかに医師に相談することをお勧めします。

小児科

乳幼児で、過敏症、前庭の閉鎖遅延、四角い頭、鶏の胸、O脚、X脚などの症状がある場合は、速やかに医師に相談することをお勧めします。

救急医療

テタニー（手足の痙縮（手指が反り返る、手指が鷲の爪のようになる、足首の関節がまっすぐになる、足指が同時に下に曲がる）、無呼吸、意識消失などの症状がある場合は、速やかに受診することが望ましい。

準備

相談内容：登録、書類の準備、よくある質問

医師へのアドバイス

医師の診察の便宜のため、女性はなるべくドレスを着ないこと。

医師の参考のため、症状の発現日と発作の持続時間を記録しておくことを薦める。

準備チェックリスト

発症時期、特殊な症状などに特に注意する。

指先や口の周りのしびれやピリピリ感、手足や顔の筋肉の痙攣はないか？

歯の早期喪失、もろい爪、乾燥肌はないか？

薬、食物、その他の物質に対するアレルギーはないか？

副甲状腺機能低下症や慢性腎不全などの病気はないか？

頸部手術、甲状腺摘出術、副甲状腺摘出術などの既往はないか？

過去6ヵ月間の検査結果（診察室に持参できるもの

臨床検査：血液電解質、尿電解質、血液副甲状腺ホルモン（PTH）検査、血液ルーチン、腎機能、肝機能、甲状腺機能

画像検査：心臓超音波、腹部超音波、頭蓋CT、頭蓋磁気共鳴画像、腹部CT、骨密度

その他の検査：心電図

過去3ヵ月以内の投薬：あれば箱またはパッケージを持参のこと。

カルシウム補助食品：炭酸カルシウム、グルコン酸カルシウム、乳酸カルシウム

ビタミンDおよびその誘導体：オステオトリオール、アルファカルシトール（1α-水酸化ビタミンD3）、ビタミンD3（コレカルシフェロール）

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

副甲状腺機能低下症、栄養不良、肝硬変、腎不全、遺伝性1α水酸化酵素欠損症の既往歴。

フェニトインナトリウム、フェノバルビタールなどの薬剤服用歴。

頸部手術、甲状腺摘出術、副甲状腺摘出術などの手術歴。

臨床症状

指先や口腔周囲のしびれやしびれ、手足や顔面の筋痙攣、荒れた皮膚、もろく割れやすい爪などが現れることがある。

重症の場合、手足の痙攣、痙攣発作、無呼吸、意識消失が起こることがある。

顔面神経打診検査陽性：耳の前2～3cmを指で打診すると、同側の口角や鼻が痙攣し、重症の場合は同側の顔面の筋肉が痙攣することがあるが、特異度は低い。

腕の圧迫テスト陽性：2～3分間、腕を局所的に圧迫して上腕の静脈還流を止めると、手首の痙攣や鷲の爪のような手指の痙攣を起こすことがあり、このテストは顔面神経打撲テストよりも特異性が高い。

臨床検査

主に血清カルシウムとリンの血漿中濃度を測定する。

血清カルシウム<2.13mmol/Lまたは血清カルシウムイオン<0.95mol/Lを複数回測定すると、低カルシウム血症と診断できる。

血清リンはほとんどの患者で増加しており、部分的には正常である。

副甲状腺機能低下症によるものかどうかの鑑別に役立つ。

尿中カルシウムの減少と尿中リン排泄量の減少がみられる。

尿ルーチン、腎機能、血中マグネシウム、アミラーゼ、血中アルカリホスファターゼ、ビタミンD代謝産物、甲状腺機能、自己免疫抗体などの臨床検査を適宜行う。

これらの検査は主に鑑別診断と低カルシウム血症の原因を明らかにするために行われる。

心電図検査

低カルシウム血症は心筋の興奮性および伝導を亢進させる。 心電図では、Q-T間隔やSTセグメントの延長、T波の低平坦または逆位を示すことが多い。

注意事項：心電図の胸部リード線は胸部に貼付し、検査は静かに横になって行い、深呼吸や体位変換は行わない。

鑑別診断

低カルシウム血症は血液中の電解質を測定することで明確に診断することができ、通常は鑑別の必要はありません。

治療

低カルシウム血症の治療の主な目標は、症状をコントロールし、血清カルシウムを正常化または正常化に近づけることである。

一般的治療

主な原因に対する積極的治療：副甲状腺機能低下症、栄養不良、肝硬変、腎不全など。

栄養補助：海魚、卵、牛乳、乳製品など、カルシウムとビタミンDを多く含む食品を多く摂る。

薬剤の調整：抗てんかん薬（フェニトインナトリウム、フェノバルビタールなど）を長期間使用している場合は、医師の指示により薬剤を調整する。

薬物療法

急性低カルシウム血症

突然のテタニー、喉頭痙攣、発作、けいれんなどが起こった場合、直ちに救命処置が必要です。

一般に、10～20mlの10％グルコン酸カルシウムを10～15分かけて静脈注射し、必要に応じて1～2時間後に注射を繰り返し、同時にカルシウム製剤とビタミンD製剤を経口投与する。

けいれんが重症で緩和が困難な場合は、10％グルコン酸カルシウムを持続静注し、投薬期間中は血清カルシウム値を定期的にモニターし、2.0mmol/L以上に維持して高カルシウム血症を回避する。

けいれんや痙攣がひどい場合は、ジアゼパムまたはフェニトインナトリウムを筋肉注射して、症状を速やかに抑えることができる。

慢性低カルシウム血症

医師の管理下での長期的なカルシウム補給が必要である。 一般的に使用されるカルシウム補給剤には、炭酸カルシウム、グルコン酸カルシウム、乳酸カルシウム、塩化カルシウムなどがある。

軽度または無症状の慢性低カルシウム血症の患者では、血中カルシウムを基本的に正常に保ち、カルシウムの経口療法のみで症状をコントロールできる。

ビタミンDおよびその誘導体がしばしば併用される。

よく用いられる薬剤には、オステオトリオール、アルファカルシトール（1α-ヒドロキシビタミンD3）、ビタミンD3（コレカルシフェロール）、ビタミンD2（エルゴカルシフェロール）などがある。

便秘、下痢、しつこい頭痛、食欲不振、口の中の金属味、吐き気、嘔吐、口の渇き、疲労感などの副反応が起こることがある。

ビタミンDの過剰摂取による中毒や高カルシウム血症を避けるため、投与中は定期的に血中および尿中のカルシウム濃度を確認し、適時投与量を調節する。

低マグネシウム血症の患者には、マグネシウム製剤、例えばメンチル酸マグネシウムカリウム、硫酸マグネシウムなどを補充することができる。

一般に、低マグネシウム血症が改善すると、低カルシウム血症も改善することがある。

予後

治癒

栄養不良や薬物などによる低カルシウム血症は、原因を取り除けば改善することが多い。

副甲状腺機能低下症や慢性腎不全などによる低カルシウム血症は、適時、標準的な治療を行うことで症状の緩和やコントロールが可能ですが、長期の薬物療法が必要になることが多いです。

急速に進行する重症の低カルシウム血症は、放置すると死亡率が高くなる。

危険

低カルシウム血症は、手指や口の周りのしびれ、手足や顔の筋肉のけいれん、皮膚の乾燥、割れやすいもろい爪などを引き起こし、通常の生活や仕事に影響を及ぼすことがあります。

重篤な低カルシウム血症の患者は、突然テタニー、無呼吸、意識消失が出現することがあり、治療が間に合わなければ生命を脅かすこともある。

長期にわたる低カルシウム血症患者は、低カルシウム血症性白内障、ビタミンD欠乏性くる病、骨軟化症、骨粗鬆症などの合併症を起こしやすい。

日常管理

日常管理

食事管理

偏食や偏食のない普通の食事を心がける。

海魚、卵、牛乳、乳製品など、カルシウムやビタミンDを多く含む食品を多く摂る。

生活管理

手足などの筋肉の痙攣がある場合は、転倒による怪我を防ぐために安静にする。

屋外での運動や日光浴を増やす。

禁煙、飲酒を控える。

規則正しい生活を心がけ、過労を避ける。

ストレス、不安、怒り、抑うつなどのネガティブな感情を避ける。

病気のモニタリング

医師の指示に従い、血清電解質、副甲状腺ホルモン（PTH）、尿中電解質などの検査を定期的に受け、病状の変化を把握し、薬を調整する。

予防

バランスのとれた食事、多様な食品、あっさりした食事（塩分や油分を控える）、乳製品の適度な摂取を心がける。

定期的な屋外活動と日光浴を増やす。

フェニトインナトリウムやフェノバルビタールなどの薬剤を長期間使用する場合は、血中カルシウムのモニタリングに注意し、医師の処方に従って薬剤の調整やカルシウムの補給を行う。

慢性下痢や慢性腎不全などの関連疾患の治療を積極的に行う。