今年9月.待望の「ヘリコバクター・ピロリ胃炎に関する京都グローバルコンセンサス」（Gut 2015, 64:1353）が正式に発表され.この分野の専門家や研究者の大きな関心を呼び起こした。 このコンセンサスは.日本消化器病学会.欧州H. pyloriグループ.アジア太平洋消化器病学会.国際疾病分類（ICD）-11消化器病学グループの専門家によって作成され.臨床医にとって最も関心の高い22の問題に焦点を当てています。 しかし，コンセンサスを学ぶことは，そこに書かれている勧告の内容を真似ることではなく，コンセンサス勧告と我々の具体的な診療をどのように組み合わせ，中国におけるH. pylori胃炎の診断と治療を重視し標準化するかを考えることに意義があると考える。
京都コンセンサスでは.以下の4つのテーマを重視しています。
慢性胃炎・十二指腸炎の分類への新たなアプローチ。
ピロリ菌による消化不良と機能性消化不良の臨床的鑑別 ②ピロリ菌による消化不良と機能性消化不良の臨床的鑑別
(iii) 胃炎の合理的な診断。
H.pylori胃炎の治療時期.治療方法.適応群について.22の臨床的課題が提起され.そのコンセンサスは以下のようにまとめられました。
ICD-11分類における慢性胃炎の分類
現在広く使われている慢性胃炎のICD-10分類は.原因因子としてH. pyloriを含んでいないため.時代遅れと考えられています。 コンセンサスでは.病因論に基づく新しいICD-11分類の採用を推奨しています。 胃炎の分類は.胃炎の部位.組織学的変化や内視鏡的変化の重症度によって区別する必要があり.胃粘膜びらんは胃炎と区別して報告書に記載する必要があること。
また.無症状であっても.合併症（潰瘍や胃癌など）がなくても.H. pylori胃炎は感染症として考えるべきというのが京都のコンセンサスであり.この点からも.H. pylori胃炎は感染症として考えるべきである。
H.pylori感染に伴う消化不良について
京都コンセンサスでは.H.pylori感染に伴う消化不良は.H.pylori除菌療法が第一選択となる特殊なタイプの消化不良であるとされています。 H.pylori除菌成功後6～12カ月で消化不良症状が消失する場合は.H.pylori感染症との関連が示唆され.除菌成功後6～12カ月で症状が持続する場合は.機能性消化不良の可能性を検討する必要があります。
胃炎の診断
京都コンセンサスでは.適切に訓練された医師であれば.画像高精細内視鏡により胃粘膜萎縮と腸閉塞を正確に判定することができるとされています。
胃の組織生検の診断には.胃体部や副鼻腔の複数箇所から採取した検体の評価が必要であり.最新のシドニー基準が推奨されています。 萎縮や腸閉塞の重症度や程度は胃がんリスクと関連し.京都コンセンサスでは胃がんリスク評価にOLGAやOLGIMグレーディングシステムなどの組織学的グレーディング法を用いることが推奨されています。 さらに.血清学的検査（ペプシノーゲンI.II.I/II.H.pylori抗体）も.胃がんのリスクが高い人を評価する上で臨床的に重要である。
ピロリ菌胃炎の検診については.京都コンセンサスでは.検診の時期については.各地域の疫学的状況を踏まえ.胃粘膜萎縮や腸炎発症前に検診を行うべきとされています。
胃炎の治療
H.pyloriの除菌は.すべてのH.pylori陽性患者において実施すべきである（アンチバランスを考慮する場合を除く）。無症状の陽性患者においては.胃粘膜萎縮が起こる前が除菌のベストタイミングである。 H.pylori除菌により胃がん発生を予防できるが.そのリスク低減度は除菌時の胃粘膜萎縮の重症度と程度によるものである。 H.pyloriの除菌によって胃がんのリスクが完全になくなるわけではなく.胃がんのリスク（粘膜萎縮）が残っている場合は.内視鏡的.組織学的にフォローアップする必要があることを強調しておきたい。
H.pylori除菌レジメンは.薬剤感受性試験の結果.抗生物質の使用状況.各地域の臨床成績のデータに基づいて選択されるべきである。 H.pylori除菌治療の後には.非侵襲的検査が望ましいH.pyloriのルーチン検査を行うべきである。
国の状況を考慮し.中国におけるH.pylori胃炎の診断と治療を重視し.標準化する。
京都コンセンサスは.胃炎の分類.診断.治療について適切な議論を提供しており.私たちの研究および参考となるに値するものである。 中国は胃がんの発生率が高い国であり.H.pylori感染が胃がん発症の特異的な原因であることが確認されています。 疫学的データによると.私たち本土の人々のH.pylori感染率は40-60％と高く.多くの感染者がいることが分かっています。 したがって.大多数の臨床医は.H.pylori胃炎の診断と治療に注意を払い.標準化し.中国における胃癌の一次予防の重要な一部とする必要があります。
京都コンセンサスがH.pylori胃炎を感染症として捉え.H.pylori感染症関連消化不良を特定のタイプの消化不良としたことは.客観的に合理的であると考えるべきである。 H.ピロリ感染症に伴う消化不良に対する第一選択治療としてH.ピロリの除菌を行うことは.このグループの患者さんにとって最大のベネフィットとなります。
胃炎の診断では.京都コンセンサスでは組織学的評価が重視され.胃粘膜病変の程度や広がりは胃がんリスクと強い相関があるとされています。 京都コンセンサスでは.腸閉塞や胃粘膜の萎縮を画像診断による高精細な内視鏡検査で確認することが奨励されており.臨床内視鏡医の技量がより求められるようになっています。 この点から.内視鏡医に対する体系的なトレーニングを強化し.内視鏡的胃粘膜病変の識別能力を向上させる必要がある。
臨床の現場で「H.pylori検出・治療」戦略を実施すべきか？
H.pylori感染の潜在的リスクを考慮し.京都コンセンサスでは.一般集団におけるH.pylori感染のスクリーニングを推奨している。 この点から.H.pyloriの「検査と治療」戦略を実施すべきでしょうか？ つまり.40歳未満（上部消化管腫瘍の局所発生率を考慮して調整）で.憂慮すべき症状（消化管出血.持続する嘔吐.最近の著しい体重減少.嚥下困難.嚥下痛.腹部腫瘤など）がない最近の消化不良の患者さんは.非侵襲的方法（尿素呼気試験または便中抗原試験）でピロリ菌を検査して.陽性であれば除菌治療を行うことができるのです。 この戦略は.消化器系疾患のリスクを減らすという利点があります。
この方法は.消化不良の管理における内視鏡検査の必要性を減らすという利点がありますが.腫瘍を見逃す危険性があります。 そのため.この戦略は内視鏡検査のコストが高く.上部消化管腫瘍の発生率が低い国や地域でよく実施されています。 一方.わが国では内視鏡検査の費用が安く.上部消化管腫瘍の発生率が高いため.「ヘリコバクター・ピロリ感染症の管理に関する第4次ナショナルコンセンサスレポート」では推奨されなかった。
京都コンセンサスの発表とそこに示された考え方は.私たちにこの戦略を再考させ.再検討させることになった。 全体として.中国は胃がんの発生率が高い国ですが.地域分布に偏りがあります。 胃がんの発生率が低い地域（10万人以下）では.「H.pylori検出・治療」戦略の安全性は以前から確立されています。 また.胃がんの発生率が高い地域でも.年齢の基準を低くすれば（30歳未満）.比較的安全に使用できるはずです。 実際.私たちがコンセンサスを得たh.pylori除菌の適応である「個人の治療希望」の中には.「h.pylori検出・治療」戦略を受けた人も含まれています。 < p="">
H.pyloriの検出と治療」戦略は.(i)アラーム症状や胃癌の家族歴を持つ人の除外.(ii)胃カメラを受ける意思のある人への胃カメラ検査.(iii)除菌療法後も症状が消失しない人への胃カメラ検査を重視すべきです。
H.pylori胃炎患者におけるH.pylori除菌をどのように標準化するか？
京都コンセンサスでは.H.pylori感染は相殺することができない限り.根絶することが望ましいとされています。 それに対抗する要因として.患者の併存疾患.地域社会での高い再感染率.医療資源の優先順位などがある。 H.pyloriの除菌には.胃粘膜障害の進行を止める.感染源を減らす.H.pylori関連疾患の発症を止めるなどの効果が期待されます。
しかし.H.pylori除菌のメリットを見る一方で.国民のH.pylori感染率が依然として高く（40〜60%）.感染者の母数がかなり多いこと.H.pylori耐性率が高く除菌率が低下または著しく低いこと.再感染率が高いと思われること.H.pylori除菌を含む抗生物質の不規則な投与問題が顕著であること.といったわが国の現実を冷静に見ることが重要であります。 . このため.ピロリ菌のスクリーニングや除菌の取り組みには大きな制約がありました。
京都コンセンサスと中国の現状を踏まえ.H.pylori感染患者に対する標準的な治療を行うことが.今日の臨床医にとって重要な鍵である。 京都コンセンサスは特定の除菌プロトコルを明確に推奨していないが.理想的には個々の薬剤感受性試験または地域の抗生物質感受性または抗生物質消費量データおよび臨床転帰データを用いて.地域で検証されたプロトコルに基づくべきであることを強調する。 つまり.「現地への適応」が重視されているのです。
中国ではビスマス4剤併用療法が推奨されている エビデンスベースの医療における無作為化比較試験の結果と中国の国情に基づき.H. pylori 除菌レジメンは.クラリスロマイシン.メトロニダゾール.キノロンに対する耐性率が高く.アモキシシリン.フラゾリドン.テトラサイクリンに対する耐性率が低く.ビスマスが使用可能です。 そこで，第4次コンセンサスでは，耐性率の低い抗生物質（アモキシシリン，フラゾリドン，テトラサイクリン）を併用したビスマス［ビスマス＋プロトンポンプ阻害薬（PPI）＋抗菌薬2剤］と10/14日レジメンを含む四重極を推奨しています． 最初のH. pylori除菌の成功に重点を置くべきである。
PPIの主な役割は.ピロリ菌の生存環境を阻害し.様々な経路で抗生物質の活性を高めることである。 また.我々のコンセンサスレポートでは.安定した作用と高い有効性を持ち.CYP2C19遺伝子多型の影響を受けにくいPPIを選択することが.H. pyloriの除菌率を向上させると明記しています。
根絶後の見直し根絶後の見直しとフォローアップも重要である。京都コンセンサスでは.根絶後の見直しは根絶の効果を確認するだけでなく.年々増加する集団の抗生物質耐性化を早期に警告する（根絶失敗率の増加で証明される）ものであるとしている。 したがって.臨床医はこの点を考慮する必要があります。
また.ピロリ菌の除菌は胃がんのリスクを完全に排除するものではないため.医師は除菌治療を受けた患者さんの胃がんリスクを評価し.胃がん発症リスクのある患者さんを長期的にフォローアップする必要があります。