概要
不眠症とは、睡眠の質と量が満足できない状態がかなりの期間続くもので、睡眠障害の主な形態である。 非器質性不眠症は、国際疾病分類第10版（ICD-10）で用いられている用語で、情動的要因が主な病因または主な誘因となる睡眠障害群を指す。 不眠症の研究が進むにつれて、現在では様々な新しい分類がある。 不眠症は臨床現場において非常によくみられる訴えであり、一般集団においても非常によくみられ、人口の1/3以上が生涯にさまざまな不眠症を経験する可能性がある。
病因
1.痛み、かゆみ、咳、喘鳴、夜間頻尿、嘔吐、下痢などの身体的要因。
2.生活習慣の変化、生活環境の変化、音や光による刺激などの環境的要因。
3.コーヒー、濃いお茶、中枢刺激薬や特定の薬物に対する離脱反応などの生物学的要因。
4.遺伝的要因
5.神経質、不安、恐怖、心配、不眠症などの神経学的・精神医学的障害。
症状
寝つきが悪い、夜中に頻繁に目が覚める、睡眠を維持するのが難しい、睡眠治療がうまくいかない。 また、入眠時に緊張、不安、心配、抑うつなどを感じることが多く、考え事が多く寝付けない。 入眠前の時間は長く、入眠後の時間は短いと感じる。 十分な睡眠をとること、個人的な問題、健康状態、さらには死についてまで考えすぎることが多い。 目が覚めたときには疲れを感じ、日中は不安、抑うつ、イライラ、過剰な心配を感じることが多い。 眠気がなくなる患者もいる。
検査
睡眠脳波検査では、入眠潜時の延長、睡眠時間の短縮、睡眠中の生理的覚醒の増加、レム睡眠時間の相対的増加が認められる。
診断
1.入眠困難、睡眠維持困難、エネルギーが回復しない、または睡眠後の睡眠の質が満足でないなどの訴えがあり、十分な睡眠機会と良好な睡眠環境のもとで起こる。
2.昼夜を問わず睡眠の問題にとらわれ、不眠の結果について過度に心配する。
3.日中、夜間の満足できない睡眠に関連して、明らかな苦痛を感じる、易疲労感、意欲の欠如、不安定で過敏な気分など、何らかの症状がある、あるいは日常の仕事、勉強、生活に何らかの悪影響がある。
4.睡眠障害は週に3回以上起こり、1ヵ月以上続く。
鑑別診断
1.エピソード性睡眠障害
エピソード性ナルコレプシーの睡眠発作は抵抗できず、発作の持続時間は短く、1回15～20分以内であり、発作後に精神的なリフレッシュが長く続くことがあり、入眠前に突然倒れる、睡眠麻痺、幻覚などの1つ以上の付加症状を伴うことが多く、夜間の睡眠時間が短くなる。 ナルコレプシーの睡眠発作は患者の努力で予防できることが多く、発作後も副症状がなく睡眠が長く続き、夜間の睡眠も長く、起床時にはモエ・エ・シャンドンになることもある。
2.睡眠時無呼吸症候群
この症候群によるナルコレプシーでは、日中の過度の眠気の症状に加えて、夜間無呼吸、典型的な間欠性いびき、肥満、高血圧、インポテンス、認知障害、夜間多動と発汗過多、朝の頭痛、運動失調などの既往がある。
3.器質性ナルコレプシー
脳の器質的疾患、代謝異常、中毒、内分泌異常、放射線照射後症候群などでよくみられます。患者の病歴、臨床症状、身体および対応する臨床検査から原因因子を見つけることができます。
治療
不眠症には精神療法と薬物療法の併用が必要である。 治療の目標は、単に睡眠時間を延長させることではなく、睡眠の質と量に対する主観的な満足度と生活の質を改善することである。
1.心理療法
精神療法は不眠症治療の基本的なプログラムであり、患者の睡眠に関する悪い認知や悪い睡眠衛生習慣を正すことを目的とする。
(1)一般的な心理的支援療法と睡眠知識に関する健康教育で、主なポイントは、患者が睡眠時間の必要性の個人差を認識し、「昼に起きて夜に寝る」という法則に適合したルーチンを確立し、それを遵守し、悪い睡眠習慣を避けることである。
(2)認知行動療法は、医学的に十分なエビデンスのある不眠症の有効な治療法であり、患者の具体的な状態に応じて、刺激制御による認知的改善訓練、リラクセーション療法、抗意図制御、睡眠制限などの行動療法を行い、系統的な精神療法を行う。
2.薬物療法
薬物療法は急性期の患者の苦痛を和らげ、精神療法のアドヒアランスを向上させる上で重要な役割を果たす。 しかし、長期の薬物療法は避けるべきであり、特に慢性不眠症患者にとっては、長期の薬物療法は効果がないことが多く、薬物依存を引き起こす可能性がある。 長期にわたる薬物使用者の中には、催眠薬による不眠症が現れる者もいる。
よく使用される薬剤は、短時間作用型、中時間作用型のベンゾジアゼピン系薬剤、メラトニン、鎮静作用のある抗うつ薬である。 入眠困難が主な患者には、ゾルピデム、デクスゾピクロン（またはゾピクロン）、ザレプロンなどの短時間作用型薬剤が好まれる。 眠りが浅く覚醒しやすい患者には、エスゾピクロンを使用することがある。 慎重な臨床評価の結果、不安や抑うつを伴っていると判断されたものには、トラゾドン、ミルタザピン、ドキセピンなど、ある程度の鎮静作用を有する抗うつ薬を使用することができ、その用量は一般に不安障害や抑うつ障害の治療で使用される用量よりも少ない。