乳がんは女性に多い悪性腫瘍で.現在は修正根治手術＋包括治療が主な治療法となっています。 手術侵襲が大きいため.血管や神経.筋肉を損傷することが多く.肩こりや萎縮.筋肉の癒着.上肢の機能制限などの合併症を起こす患者様もいらっしゃいます。 手術後の四肢の機能運動が不十分だと.局所の血液循環が亢進し.血液やリンパ液の還流の負担が大きくなり.浮腫などの合併症を引き起こす可能性があります。 乳がん手術後の四肢の機能運動は.上肢の機能改善.四肢の血液・リンパ液の還流促進.手術外傷や戻り不良による四肢の腫れの軽減.皮下の血液・液体蓄積や皮膚フラップ壊死の軽減.創傷治癒促進などの効果を期待できます。 したがって.乳がん手術後に患肢の機能運動を習得し.患部上肢の浮腫を軽減し.手術部位の皮膚の表面感覚を回復させ.肩関節の動きを回復させ.自己ケア能力の回復を最大限にすることが重要である。 I. 術後リハビリテーション体操の意義 乳がんの術後リハビリテーション体操は.術後の機能障害を予防し.患者さんのQOLを向上させるために大きな意義があります。 一般に.術後5～7日で筋原繊維が程度の差こそあれ短縮し.3週間かけて筋肉や関節周囲の緩い結合組織が密な結合組織となり.関節拘縮や筋力の低下・喪失を起こしやすくなると考えられています。 したがって.術後早期に計画的に機能的運動を行うことで.腋窩周辺の瘢痕拘縮.筋萎縮.関節強直を防止するとともに.拘縮した瘢痕組織が腋窩静脈を圧迫して腋窩静脈還流の阻害を軽減し.血液循環とリンパ還流の促進.浮腫の発生抑制と浮腫程度の軽減を効果的に行うことができます。 2.リハビリテーションを行う位置と時間 1.位置：術後6時間はベッドの頭部を30～40°高くし.肘関節を軽く曲げた半座位とし.患側上肢を柔らかい枕で包むようにする。 患側上肢の浮腫を予防する姿勢対策は.いずれも上肢の下に普通の柔らかい枕や衣服.掛け布団などを詰め.肘関節を肩より高く.手首を肘関節より高くし.患側上肢をベッドに対して30°にすると.手術後の患側の浮腫を有効に軽減させることができる。 2.時期：運動開始時期については.切開フラップの癒着に影響を与え.フラップの下に出血や体液の貯留を起こさないように.乳がん手術後2日以内に患肢を制動するのが従来の考え方です。 しかし.最近の臨床研究では.肩関節の外転・屈曲・伸展を伴わず.動作の大きさが大きすぎず.患肢を起き上がり補助に使用しない限り.患肢の機能訓練は術後早期（1週間以内）にできるだけ実施することが望ましいとされています。 指の運動は手術当日から.手・手首・肘の運動は手術後1～3日目から行うことができます。 肩関節の運動を開始する時期は.術後7～10日目からが望ましいとされています。 10日後.皮膚フラップが胸壁にしっかりくっつくので.肩関節の機能をできるだけ術前に戻すために.肩の外転・回旋運動を開始します。 3.術後リハビリテーション運動 1.第1段階：期間は術後約0～7日です。 この段階では.指や中手指節関節の機能訓練が中心となり.傷の回復などの副作用を避けるため.肩関節の制動や術後の皮下出血の予防に注意を払う必要があります。 (1)指のストレッチ運動：子供の遊び「ジャンケン.はさみ.布」と交互に患側の指の屈伸運動を一つずつ行う.術後1～2日に適しています。 (2)ボールを握って絞る運動：手の患側に弾性ボールや金属ボールを持ち.患側の親指と人差し指で弾性ボールや金属ボールを絞る.術後3～4日に適しています。 (3) 指先揉み運動：数枚の紙を1枚ずつドーナツ状に持ち.患側の指先で紙ドーナツの表面を時計回り.反時計回りに動かす運動を術後5日程度繰り返し行う。 上記の動作を実践することで.中手指関節の正常な機能を確保するとともに.患部上肢の末梢循環を促進し.手術外傷による浮腫の緩和に役立ちます。1回約10分.1日4～5回.または術後の患者の身体状況に応じて増減することが可能です。 2.ステージ2：期間は術後7～14日程度です。 この段階では.肩関節の反転.前屈.後屈.外転の運動を基本とします。 動かす角度は30～45度.角度の大きさは実際の状況にもよりますが.傷口を伸ばしすぎて正常な回復に影響が出ないよう.肩関節を90度以下に挙げることが適切です。 (1)ボール投げ運動：患手がボールを投げ.革紐でボールを回収する運動を繰り返す。 特に.前屈機能が制限されている患者さんに適しています。 (2) 櫛を使う運動：健常な手と患部の手で交互に櫛を使い.数回繰り返してください。 エクササイズ中は.左右に逸れたり回ったりせず.できるだけ頭をニュートラルな位置に保つように注意してください。 特に.内・外転が制限されている患者さんや.上反が制限されている患者さんに適しています。 (3) 振り子運動：直立した状態で両腕をまっすぐ伸ばし外転させ.内側に交差させ.振り子運動のように数回繰り返す。または.直立した状態で上体を前に傾け.肩より少し広い振り幅で前後左右に手を振る。 特に内外の機能が制限されている患者さんに適しており.後方伸展が制限されている患者さんにも有効です。 (4) 肩すかし運動：患者さんが肩をすくめ.円を描くように肩を動かすことを繰り返し.肩関節の局所の筋肉をほぐします。 (5) 壁のぼり体操：健常側の手で壁に沿って一番高いところまで手を伸ばし.患肢の目標体操とする。 なお.最高点に登った後は.付着している軟部組織が十分に離れるようにしばらく待機し.最高点からゆっくりと降りるようにすると.急降下したときに激しい痛みを感じることがない。 横向きに登るときは.必ず体をまっすぐに保ち.上半身を回転させないこと。 特に.前屈・外転が制限されている患者さんや.上反が制限されている患者さんに適しています。 上記の運動は.患側の肩関節の機能障害の予防.癒着の解除.患側上肢・肩の血行促進.浮腫の予防を目的としています。 1回20分.1日4〜5回。 機能不全が明らかな場合は.対応するエクササイズに重点を置く。 3.ステージ3：術後15日目くらいからがこのステージにあたります。 この段階でのリハビリテーション訓練は.第2段階の動作を延長することができますが.肩関節の活動をできる限り正常に戻すように動作の振幅を大きくし.次の動作で肩関節の機能訓練を強化することが必要です。 (1) 胸郭拡張運動：両肘を曲げ.両手を胸の前で握り.胸を後ろに張る。両上腕を外転させ.胸を後ろに張ることを交互に繰り返し.後方伸展機能が制限されている患者を支援する。 (2) 上腕運動：両上腕を前方に伸ばし.徐々に体の横に下げ.両上腕を外転させ.上に伸ばす.この順序を繰り返し.前屈.外転.上腕が制限されている患者さんに効果があります。 (3) 腕の回転：両上腕を外転させ.肩の高さを中心にできるだけ外側と後方に回転させることで.外転と後方伸展の機能不全の患者さんに効果があります。 (4) オーバー・ザ・トップ・イヤータッチング運動：健常側の上肢が頭頂部を回って耳に触れ.患側の上肢が頭頂部を回って耳に触れることを交互に繰り返し.外転・上転機能障害患者を支援します。 (5) ネックレスとスカートを結ぶ後方運動：両手を首.背中.腰の後方に置き.ネックレスとスカートのズボン結びをするか.両手の指を閉じて.上反と後伸機能不全の患者を支援する。 この段階のリハビリテーション訓練は継続的に行い.日常の仕事や家事の中で意識的に行う必要があります。 回数や時間は.患肢の機能が完全に回復するまで無理のない範囲で行う必要があります。 4.術後リハビリテーション運動の注意点 1.機能訓練は自立運動を主とし.運動期間は6ヶ月以上とする。 2.一歩一歩.適切な.停止.疲労を感じないために.特に術後初期の運動は.術後の患肢の循環が前に確立されていないため.適度であるべきです。 早期の過度な運動は.局所の血行を良くし.血液やリンパ液の還流の負担を増加させ.浮腫やそれに伴う合併症を引き起こす可能性があります。 肩の動きは.大きな痛みを生じない程度に制限する。 3.個人にあった運動計画を立てる。 姿勢の狂いなど様々な狂いを修正するための運動の過程で.個別のカウンセリングを受ける。 4.マッサージと組み合わせる。 マッサージによる皮膚への刺激でヒスタミン様物質が放出され.毛細血管が拡張して血行が促進されることが期待されます。 手足のむくみを解消し.マッサージには鎮静効果や神経系を刺激する効果があります。 皮膚の治癒を促進し.痕跡の成長を抑え.筋肉.神経機能の回復を助長する。 5.有酸素運動と組み合わせる。 局所機能運動の早期開発と有酸素運動の併用により.心肺機能の向上.局所血液循環の促進.酵素の活性向上.筋繊維の肥厚.滑液分泌の増加.筋萎縮と関節硬直の防止.本来の運動反射の維持.身体の代償機能の開発.上肢の運動機能の維持・向上に寄与し.日常活動能力を回復・向上させることができるのです。