上腹部の痛みや不快感.腹部膨満感.早期満腹感.食後の満腹感.吐き気などが主な症状として現れます。 疫学的データによると.消化不良の発生率はかなり高く.海外では一般人口の7%から41%に達し.広東省では18.9%.天津市では23.3%と報告されています。 病院での状況を見ると.一般外来が11％.消化器内科が53％となっており.消化不良が非常に多い病気であることがわかります。 消化不良の原因とは？ 消化管の病変：胃がん.潰瘍性疾患.逆流性食道炎.胃炎.胃の運動に関する疾患：糖尿病.強皮症.術後胃不全麻痺.今朝見たように神経性食欲不振症など.消化不良を起こす疾患は大きく分けてわかっているのですが.その中で.「消化不良を起こす疾患は？ 患者さんは.「ちょっと太ったね」と言われると思って食べられないので.短期間で何十キロも落ちてしまうのです。 もちろん.このようなケースは.何らかの薬物的な要因によるものでもある。 さらに現在では.検査を受けても機能性ディスペプシアと判明しない患者さんがたくさんいることが分かっています。 1999年のローマII診断基準による機能性ディスペプシアの定義とは？ 過去1年間に少なくとも12週間.上腹部に不快感や痛みがあり.それが継続的または反復的に起こるものと定義されています。 しかし.原因を探るために検査をしたり.症状の説明にならない病変が見つかったりします。 もちろん.私がここで言いたいのは.これらの患者を過敏性腸症候群と混同してはいけない.つまり.彼らの症状は排便とは無関係であるということです。 そして.機能性ディスペプシアは.臨床的特徴により.運動障害型.潰瘍型.非特異型に分類される。 パワー障害型は.食後に悪化する早期の満腹感.膨満感.満腹感.吐き気などの症状を指します。 潰瘍様タイプは（主に）心窩部痛で.空腹時に現れ.食後は減少する。 これらの患者の心窩部痛が1型に依存せず.2型にも依存しないのであれば.非特異的と分類することになる。 機能性ディスペプシアは.過敏性腸症候群や逆流性食道炎など.他の疾患と重複していることに注意が必要です。 また.機能性ディスペプシアはそのような病気ではないことも重要です：例えば.がぶ飲みなどです。 外来で.常にしゃっくりをしながら飲み込んだり.お腹を出したりして.音が大きく.何十回もしゃっくりが出る患者さんを見かけることがあります。 また.食後に吐いてしまう機能性嘔吐もあります。 また.食べてもまた上がってきて.また咀嚼して飲み込むという反芻動物症候群もある。 この3つの分類は.先に述べた機能性ディスペプシアの概念とは異なるものです。 確かに「機能性ディスペプシアはどのように引き起こされるのか（by）」と聞かれるでしょう。 私たちの研究から.パワー障害と内臓感覚の過敏さが関係していることが分かっています。 なぜ.このような原因があるのでしょうか？ 機能性ディスペプシアの発症には.食物などの局所刺激.生物学的あるいは炎症性因子.さらに神経学的異常.中枢神経系の調節.心理的要因.自律神経障害.腸管神経系の障害などがすべて関与しうることが多くの研究により証明されています。 機能性ディスペプシアにおける消化管運動障害の割合は？ 約50％の患者さんに機能障害があるとのことですが.主な症状は何でしょうか？ 食後.胃の近位端が開かず.食事が長い間胃の中にとどまり.排出できなくなる。 先ほどの感覚障害もありますが.感覚障害とはどういうことでしょうか。 ちょっと食べたくらいでは何も感じない.ちょっと刺激を受けたくらいでは何も感じないということですが.この患者さんは非常に敏感なんですね。 それは.必ずしも本人に特別な力学的問題があるわけではなく.感覚過敏であるということであり.この感覚過敏は胃だけでなく.消化管全体にあることが分かってきた。 身体的な障害と心理的な障害は先に述べたとおりです。 現代社会は非常に目まぐるしく.ストレスが多いため.心理社会的.感情的な落ち込みが発症に非常に重要な役割を担っていることが分かっています。 時には.とても不機嫌でたくさん食べられない患者さんを見かけることもあり.それが病気の原因になることもあります。 消化不良のマネジメントでは.原因がいろいろあるわけですが.それをどう整理していけばいいのでしょうか。 まず.器質的な原因があるのかどうかを知る必要があります。 見極める必要がある。 特に胃潰瘍や腫瘍などの重要な疾患は外せません。 患者さんが大変な思いをして.網を広げてたくさんの検査をするよりも.限られた資源をできるだけ活用したほうがいい。 検査によっては.検査をすることが患者さんにとって非常にストレスになる.撮ったものが結局は合併症の原因になる.実は不要なものである.というデメリットを回避するようにしなければならないのです。 もちろん.すべては患者さんの症状に合わせて.患者さんの痛みを和らげるために行うものでなければなりませんが.これはとても重要なことです。 検査が先か.経験的な治療が先かと聞かれますが.症状に応じて行っています。 近い将来.検査することを提案する。 最近の激しい体重減少.貧血.心窩部腫瘤などの心配な症状がある場合.家系に腫瘍の病歴がある場合.過去に潰瘍性疾患にかかったことがある場合.NSAID系の薬を飲んだことがある場合.これらのケースは恐らく検査した方がいいと思います。 来院された後.患者さんがとても不安になって落ち込んでいる場合もあります。 そのような場合.いろいろな検査をしても解決できないこともありますので.すぐに検査をした方が良い場合もあります。 特に45歳以上の患者さんには.もっと積極的に何らかの診断検査を実施するように手配する必要があると思います。 もちろんこれらの検査は主に胃カメラ.超音波検査.生化学検査.ルーチン検査などです。 今日の治療の基本は.症状と食事の関係を分析し.それによって病態生理学的な根拠となるものを見極めることです。 1つ目は空腹時に症状が出る場合.胃粘膜が刺激されていることが多い.2つ目は食後に症状が出る場合.胃の消化機能に問題があることが多い.3つ目は両方ある場合.患者さんの中には空腹時に不快である.食事は良くない.良い時はない（何）と言われる方もいるので.この2つの状態が重なる場合ももちろんありますし.また 胃の消化機能に問題が残っているということです。 このように.消化不良の治療の手順を示すことができる。消化不良の患者が.例えば.何らかの警報症状.器質的疾患の疑い.明らかな精神的障害などの症状を持って来院する。 そうであれば.右のように精密検査.胃カメラ.超音波検査.生化学検査を行い.問題が見つかればそれに応じた治療を行い.そうでなければ.このルートで行くこともあります。 食後に症状が軽くなるようであれば.酸の抑制を2週間ほど行い.効果があれば酸関連疾患である可能性が高いということになります。 この2つのタイプの消化不良は.酸関連であれ.消化不良関連であれ.どちらも治療しなければ.この線は以前の関連検査に戻り.さらに調べることになります。これが.私が説明した消化不良の診断と治療のプロセスです。 以下の種類をご覧ください。 初診で来院される患者さんの中には.病歴が重要で.心配な症状がない方もいらっしゃいます—胃カメラはとても便利で.わが国ではとても経済的です—肝臓.胆嚢.膵臓に疾患がないことを確認します。 このような患者さんが診察を受けたがらない場合は.経験的な治療を行うことができます。 消化不良を繰り返す患者さんであれば.症状に変化はないか.心配な症状はないか.いくつかの機能検査を含む再検査が必要か.などを質問することができます。 その上で.同じ薬を使うかどうかを判断しますが.発作が持続し.頻度が高く.生活の質に影響を与えるようであれば.薬を維持.あるいは増やさなければならないのではないかと思っています。 治療が有効でない患者さんのグループもあり.そこは注意しなければならないところです。 まず.診断が正確かどうか.患者さんに併発症はないか.正しいプロトコルを選択できたかどうかが問われるのです。 もうひとつは.処方された薬をきちんと飲んでいるかということで.薬を飲む人と飲まない人.つまり患者さんのコンプライアンスがどうなっているかということです。 また.いくつかの治療法を試みても改善されず.QOL（生活の質）に深刻な影響を及ぼす「持続性ディスペプシア」の患者様もいらっしゃいます。 そのような場合には.再評価を行い.三環系抗うつ薬や5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬などの抗精神病薬を少なくとも3ヶ月間投与し.その後状況に応じて増減することが必要だと考えています。 これに加えて.これらの患者さんに対する心理的な治療.（食生活の）改善.栄養補給などが必要です。 最後に機能性ディスペプシアの薬物療法について述べますが.プラセボでも効果が期待できる薬物療法は数多くあります。 包括的な薬.臨床検証でプラセボを与えれば効果も見られる.これ以外にも制酸剤.制酸剤.粘膜保護剤.プロキネティクスなど。 しかし.ここでの治療の第一線は.酸抑制剤とプロキネティック剤であるべきです。 機能性ディスペプシアの治療法の評価は.一般に.考えられる病態生理や病態を推測して薬剤を選択することにある。 治療の第一ラインは.主にプロキネティック薬とアシッドサプレッション薬で.不安やうつがある場合は.抗うつ薬を使用する必要があります。 HP感染症.すなわちヘリコバクター・ピロリ感染がある場合.他のすべての治療が失敗した場合には.抗HP療法を行うべきである。 もちろん.すべての薬の有効性はさらに証明されるべきであり.つまり有効かどうかということである。 ただし.治療を開始する際には.すぐにたくさんの薬を（使用）しないように注意し.少なくとも1～2週間は薬の効果を評価する必要があります。 もちろん.経過観察の際には.私たちの診断が正しいかどうか.器質的な病気はないかどうか.などの配慮が必要です。 最後に.消化不良について.今お話ししたことをまとめておきます。 消化不良は非常によくあることで.器質的な原因と機能的な原因の両方があります。 機能性ディスペプシアの症状は.動体知覚の異常が関係しており.その発症は局所的な刺激や神経の調節異常が関係している。 臨床的には.状態に応じて.まず診察.あるいは経験的な検査を行い.最終的に機能性ディスペプシアの薬のファーストラインはプロキネティックとアシッドサプレッサーであり.その治療はさらに評価する必要があるという話になります。