乳がんに関する最古の文献は.紀元前3000年から2500年の古代エジプトの作品にさかのぼります。 1862年に発見され.現在「イーデン・スミス外科学手稿」として知られているこの本には.古代エジプトの医師による乳房腫瘍の説明が記されているが.その治療法については非常にシンプルで正直な答えが書かれている–治療法はなかったのである。 その後.乳がんが全身性のものなのか.診断時の局所の問題なのか.腫瘍を切除する必要があるのか.手術の範囲はどこまでなのか.といった論争が今日まで続いているのです。 西洋医学の父」と呼ばれるヒポクラテスは.乳がんは「黒胆汁」の過剰による全身性の病気であり.原発巣を切除すると病気が悪化するという体液説を唱えた。 紀元前400年頃.「隠れた腫瘍は取り除かない方が良い」と警告した。 腫瘍を切除した人は早く死に.切除しなかった人は長生きする”。 その後.ギリシャを代表する医師でもあったガレノスは.体液説を展開し.乳がんも全身性の病気であると考えたのです。 彼は.癌の増殖の仕方に関する最も古い記述は「蟹の足のようなもの」であると考え.乳癌の治療には.腫瘍を周囲の正常組織の中で切除することを主張し.積極的に手術を勧めたのである。 しかし.ガレンの弟子たちは.乳がんは手術では治らないと考え.食事療法.下剤.瀉血.水疱形成などの非外科的治療で余分な黒胆汁を追い出すことを優先させたのだ。 歴史が18世紀.19世紀に入ると.リンパ節の意義が発見され始めた。 この間.フランスの外科医院長プティ（1674-1750）は.乳がんの手術について統一的な概念を初めて導入した。 肥大したリンパ節腺は腫瘍の元であり.手術の際に確認し切除するようにとの指摘がありました。 腫瘍の残存を避けるために.大胸筋の筋膜や筋繊維の一部まで切除する必要があります。 1757年.フランスの外科医ルドランは.乳がんはリンパ管を通じて広がる局所病変であり.リンパ節郭清は乳がんの外科的治療の不可欠な部分であることを示唆した。 しかし.当時はガレンの体液説が有力であったため.フランスの考え方やこうしたより侵襲的な外科的アプローチは普遍的に受け入れられるものではなかった。 19世紀半ば.ドイツの病理学者ヴィルヒョーは.剖検により.乳癌は乳管の上皮細胞から発生し.筋膜やリンパ管に沿って広がっていくことを示唆した。 1880年代.アメリカの外科医ハルステッドは.ヴィルヒョーの理論に影響を受け.乳房全体と大胸筋.小胸筋.腋窩の脂肪リンパ組織を完全に切除する「根治的乳房切除術」を提唱した。ハルステッド手術の理論的根拠は.乳がん細胞が全身転移を起こす前に.まずリンパ管を通じて局所リンパ節に転移するという「乳がん進行性転移説」である。 乳がんの根治治療の導入により.同時期にヨーロッパで報告されていた乳がんの局所局所再発率は51％から82％に低下し.6％.5年無病生存率は31％と.当時としては驚異的な成果を上げたのです。 ハルステッド根治手術は.それ以来70年以上.乳がんの標準治療として行われてきました。 半世紀にわたり根治的な手術が標準とされてきた乳がんの外科治療が.新たな形で模索され始めたのです。 乳房内側に腫瘤をもつ乳癌のリンパ節転移が胸骨横の乳房内リンパ節に達する可能性を考慮して.Halsted根治術に加え.第1～5肋骨面の乳房内リンパ節切除.すなわちMargottniの胸膜外切除（1949）やUrbanの胸膜内切除（1951）などの拡大根治術が行われるようになりました。 その後.Lewisらは乳癌に鎖骨上リンパ節転移が多いことから.鎖骨上や縦隔リンパ節も含めて切除することを提案し.super radical surgeryとも呼ばれるようになりました。 これらの大掛かりな手術は.乳がんの予後をさらに改善するものではなく.合併症や死亡率が高いため.断念されました。 この間.1948年のPateyの研究で.大胸筋膜には比較的リンパ管がないことがわかり.大胸筋を温存して小胸筋のみを切除する方法が提案され.さらに1951年にはAuchinclossが大胸筋と小胸筋を温存する手術方法を考案した。 ハルステッド手術とは対照的に.この2つの手術は修正根治手術と総称されます。 大胸筋の温存により.胸壁の変形が少なく.上肢の機能への影響も少なく.早期乳癌の治療成績にも影響しないことから.1870年代以降広く受け入れられ.次第に乳癌の根治手術に取って代わられました。 同時に.ハルステッドの乳がん進行性転移説は.フィッシャーらによって否定された。 Fisherらは.リンパ系と同様に乳房の血管系が腫瘍の拡散経路となりうること.乳がん患者の生存率は.手術方法よりもむしろ腫瘍の生物学的性質に主に関連していることを明らかにした。 検証された04試験。 この試験は.乳癌に対する放射線治療併用または非併用の乳房全摘術と根治的乳房切除術の効果の差を無作為化比較法で比較したものです。 臨床リンパ節転移陽性の患者は根治手術群と乳房全摘術＋放射線治療群に.臨床リンパ節転移陰性の患者は根治手術群.乳房全摘術＋放射線治療群.乳房切除術単独群に無作為に振り分けられた。 25年間の追跡調査の結果.2つのリンパ節陽性群と3つのリンパ節陰性群のいずれにおいても.全生存期間.無病生存期間.遠隔転移のない生存期間に統計的な差異は認められませんでした。 その後.乳房温存手術＋放射線治療と乳房切除術の有効性を直接比較する6つの前向き無作為化対照臨床試験が行われました。 全体の結果としては.乳房温存治療群では術後の局所再発のリスクが高まるものの.手術療法の形態そのものは患者さんの生存率に影響を及ぼさないことがわかりました。EBCTCGシリーズのメタアナリシスでは.局所再発が生存率と関連し.アジュバント全身治療が乳がんの局所再発の可能性を低減しながら患者の生存率を有意に向上させることが示されました。 しかし.大胸筋を切除する根治的手術は修正根治的手術より生存率が高くなく.乳房全摘術と乳房温存手術は患者の生存率に差を認めなかった。 そのため.早期乳がんの患者さんには.乳房温存手術が優先されるようになったのです。 乳がんにおける前リンパ節生検の成功は.1990年代初頭にKragとGiulianoらによってそれぞれ報告されました。 また.4つの無作為化比較臨床試験の結果から.臨床腋窩リンパ節転移陰性の患者さんでは.センチネルリンパ節生検により腋窩の状態を正確に判断できるため.60～75％の患者さんが腋窩リンパ節郭清を免れ.そのリスクを軽減できることが示唆されています。 これにより.上肢リンパ浮腫.疼痛.肩の運動障害.感覚異常などの合併症を軽減し.乳がん患者様のQOLをさらに向上させることができます。現在.腋窩リンパ節転移陰性が確認されたほぼすべての患者さんは.センチネルリンパ節のみの生検が可能です。腋窩リンパ節郭清の目的は.センチネルリンパ節転移陽性患者さんの至適局所制御を達成することです。 このように.乳がんの特徴についての理解は.この2,500年の間に一巡し.乳がんは診断時に全身性の病気であるという原点に立ち戻ることになったのです。 その過程で.乳がんの外科治療の概念は.手術不能から手術可能へ.「最大限の治療を我慢する」から「最小限の治療で効果をあげる」へと変化しました。