膝の痛みは.おそらくあらゆる関節の中で最も診断が難しい疾患の一つです。
膝痛の原因には関節内だけでなく.関節外の要因も含まれるため.関節外科医にとっては大変難しいことなのです。
膝痛の半数以上は関節内病変が原因ではないため.痛みの原因を特定するためには.術前の詳細な病歴聴取と体系的な身体検査が特に重要です。
膝関節から生じる症状は.非特異的であることが多い。
例えば.痛み.打撲傷.関節の連動などの症状は.十字靭帯損傷や半月板損傷.膝蓋大腿部の異常.関節軟骨の病変.あるいは単に異常な過形成滑膜の生着によって引き起こされることもあります。
また.膝の痛みは関節以外の原因によって引き起こされることもあるため.腰痛が膝裏の痛覚を引き起こす場合や.股関節が膝内側の症状を引き起こす場合など.関節以外の症状を問診することにも注意が必要である。
外傷性の場合は関節内外の安定化構造物やその他の関節内構造物の損傷を示唆することが多く.緊張性の場合は筋腱性停止疾患を示唆することが多く.変性性の場合はさらに重大な意味を持ちます。
また.半月板損傷は膝の回旋運動と関連することが多い。
半月板損傷は急性期には典型的な徴候や症状を示しますが.古くなってからは足の圧痛や関節に挟まった異物感としてしか感じられないことがあり.診断が困難です。ACL損傷は初期には関節の不安定性としてしか感じられませんが.より複雑な痛みが生じた場合には.関節軟骨.半月板.関節安定構造を支える構造物にさらに損傷があることがわかります。軽度の後十字靭帯損傷は
初期には大腿四頭筋の代償により特に違和感がないことが多いですが.膝前面の痛みを発症する場合は.膝蓋大腿関節の変性が激しいことが多いようです。
また.膝関節疾患の治療方針を決定する上で.発症時期や受傷時期が重要です。
半月板を修復すべきかどうか.修復のしやすさは受傷時期によって評価できます。内側側副靭帯損傷を伴う急性ACL損傷は保存的に治療し.内側側副靭帯の治癒期間後にACL再建が可能です。後外角損傷を伴う急性ACLまたは後十字靭帯損傷は.できるだけ早くすべての損傷靭帯構造の修復.再建を行う必要があります。
再建を行う。
様々な方法を列挙するのではなく.最も診断的価値があると思われる.最も一般的に用いられる身体検査について説明し.その具体的な手順と意味について分析します。
膝関節外科医にとっては.日々の診療の中で.より体系的な検査手順を独自に開発することが重要である。
膝の力線-立位
一般的な健康診断では.膝の力学的軸を把握することが一般的です。
通常.膝の関節は合わせることができ.足首の間には4～150pxの間隔があるはずです。
膝が合わなければ膝関節が内反していることを意味し.足首が離れすぎていれば膝関節が外反していることを意味し.内反の角度は視診によって推定されます。
膝内側の痛みを伴う内反膝は一般的ですが.膝外側の痛みを伴う外反膝は.内側または外側脛骨大腿関節の変形性関節症を示すことが多いようです。
内反膝の膝外側の痛みは膝外側半月板の損傷.外反膝の膝内側の痛みは膝内側半月板の損傷を示すことが多いようです。
内側半月板は中国人に多く.内側関節間区画の変性を悪化させる可能性があるため.慎重に切除する必要があります。
外側円板状半月板を切除すると.反転力線が軽度に修正され.関節の内外区画間の応力の再分配が容易になるため.外側半月板の切除で良好な結果が得られることもあります。
一方.膝の外反母趾が多い欧米人は.我々よりも外側半月板の価値を高く評価しており.損傷した外側半月板は何度も修復されていますが.もちろん脛大腿関節外側は内側よりも吻合が少なく.外側半月板は脛大腿関節の点状応力接触を軽減する役割が大きいという要素もあるのでしょう。
重度の膝力線異常を伴う変形性膝関節症では.関節鏡下でのデブリードマンや軟骨治療により膝痛は軽減されるが.一次治療は脛骨大腿高位骨切り術を行うべきである。
膝関節液貯留は3段階に分類される。
第3度膝関節液貯留（+++）-一般にフローティングパテラサインと呼ばれる：片手で膝蓋上包を圧迫し.もう片方の手で膝蓋骨をクリックバックすると.膝蓋骨と大腿骨のインピンジメントが感じられ.陽性と判断される。
第2度膝関節液貯留（++）：フローティングパテラサインが陰性の時.片方の手で親指と人差し指を「膝の目」の膝蓋靭帯の両側に置き.もう片方の手で膝蓋上包を圧迫し.関節内圧で親指と人差し指が開けば陽性となる。
この時.関節液は30ml～40mlで.膝蓋骨を浮かすには十分ではありません。
この方法は.関節液貯留と滑膜過形成の鑑別にも使われ.膝の目の両側挙上があるが.鞍上滑液包を圧迫すると.そのような親指の開きの水圧移動はない。
第1度膝関節液貯留（＋）：第2度膝関節液貯留が陰性の場合.膝蓋骨外側支持帯に沿って片方の十字指で圧迫し.膝蓋骨内側支持帯でもう一方の手の人差し指で水圧伝達やゆらぎの感覚を確認する。
膝蓋骨後方インピンジメント疼痛検査は.膝蓋大腿軟骨の損傷や変性を確認することが目的ですが.ひとつには.膝軟骨軟化症ほど陽性率が高くないこと.膝伸展抵抗試験やハーフスクワット試験に比べて感度がはるかに低いこと.もうひとつには.膝蓋骨軟化症と膝蓋骨亜脱臼による膝前部痛を区別できないことが挙げられます。
理論的には.膝蓋骨亜脱臼は膝蓋大腿関節の外側関節軟骨に高い圧力がかかり変性するため.外側後膝蓋インピンジメント痛が生じるはずですが.ほとんどの患者は内側後膝蓋インピンジメント痛も同時に持つ傾向があります。これは.軟骨の栄養は通常のストレス刺激による圧縮と拡張の間に達成され.膝蓋骨亜脱臼では内側の膝蓋大腿関節面への通常のストレス刺激がないため変性し.栄養障害が生じるためです
3.
膝蓋骨の幅は.一般に1/4度と定義される。
通常の場合.膝蓋骨の内方変位の程度は1～2度で.2度以上は膝蓋骨の可動性が大きすぎること.1度以下は膝蓋骨外側支持帯の緊張を示し.すなわち膝蓋骨の内方変位が制限されていると陽性判定されます。
常習的な膝蓋骨脱臼や亜脱臼の場合.膝蓋骨の内方変位可動性が正常であれば.外側支持帯の解除では膝蓋骨脱臼の傾向は軽減されず.脛骨内転位などの骨手術が主体となる。
内側滑膜皺は.内側滑膜壁付近に滑膜皺の名残があるだけの未発達型.内側滑膜皺が前内側関節包壁に上から下へ縦に棚（Shelf）のように配置されているが膝伸展屈曲時に内側大腿顆に接触しない正常型.滑膜皺が筋状に肥厚し.膝伸展屈曲時に内側大腿顆に接触しない異常増殖型に分けられる（Type
III）。
III型は異常過形成で.滑膜皺が肥厚し.膝の伸展・屈曲時に大腿骨内顆と擦れ合うものです。
滑膜クリーゼ症候群III型は.滑膜クリーゼによって生じる膝前内側の疼痛症状です。
内側滑膜クリーゼがIII型の場合.膝を伸ばした状態で膝蓋骨を内側に押すと.膝蓋骨と大腿骨内顆の間のクリーゼが圧迫され.膝を曲げたときに膝蓋骨と大腿骨内顆の間の圧力が増加し.痛みが強くなります。
内側滑膜クリーゼの巻き込みは.関節鏡下滑膜クリーゼ切除術の強い外科的適応となります。
膝を45°近くまで屈曲させると.膝蓋骨脱臼に対する恐怖感が生じ.検査を拒否するため.陽性恐怖症と判断される。
フォビアテストは.常習的な膝蓋骨脱臼を検出するための最も感度の高い検査の一つである。
その意義は自明である。
Angle
→
Q
Angle）：仰臥位.膝伸展位で測定する。
前上腸骨棘から膝蓋骨遠位端までと.膝蓋骨遠位端から脛骨結節までの2本の線の間の鋭角が大腿四頭筋角（Q角）であり.大腿四頭筋角（Q角）は.膝蓋骨遠位端から遠位端までと.膝蓋骨遠位端から脛骨結節までが鋭角である。
正常な大腿四頭筋角は5°～10°です。
一般に.常習的な膝蓋骨脱臼では.大腿四頭筋の角度が15°以上の場合.軟部組織手術だけでは治らず.骨手術と併用する必要がある。
関節内と関節外の要因は.まずツボを基準に特定することができます。
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大腿二頭筋停止点の炎症.大腿二頭筋の長時間の緊張活動によって引き起こされ.痛みはふくらはぎの上部中央の前外側に放射することができ.屈曲抵抗試験と組み合わせて.さらに診断を確認できる.Nコード筋ストレッチ治療が効果的である。
-大腿骨外側上顆
・・・腸脛靱帯の拘縮や大腿骨外側上顆の腸脛靱帯への繰り返し刺激により起こる腸脛靱帯感染症。腸脛靱帯ストレッチでさらに診断が確定できる。腸脛靱帯ストレッチは有効。大腿骨外側上顆・・・。
-腸脛靱帯の外傷.緊張.刺激によって起こることがあり.腸脛靱帯炎とともに膝外側疼痛症候群と呼ばれることがあります。
膝蓋骨内側縁
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膝蓋骨亜脱臼または習慣性膝蓋骨脱臼；膝蓋骨内側
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内側滑膜クリーゼ症候群；膝蓋骨の両側から脛骨にかけての部分
内側上顆-伸筋膜炎.膝伸展抵抗テスト陽性
膝蓋靭帯の両側-膝蓋下脂肪腫の炎症。
後内側脛骨プラトー-外反母趾停止点炎症。
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仰臥位
膝関節可動域制限には.真性連動性.偽性連動性.運動終末期制限の3つの具体的な形態があります。
真の連動とは.関節腔に物質が挟まり.関節の伸展・屈曲ができない状態を指します。
十字靭帯の断裂.半月板の断裂.関節内遊離体.滑膜の異常増殖.滑膜のひだの断裂などはすべて真のインターロッキングの原因となります。
偽インターロックとは.関節液の量が多いために起こる伸展・屈曲時の機能障害のことで.膝を30°に屈曲したときに関節腔の容量が最大となり痛みが少なくなるので.患側の膝は常に30°屈曲位で.インターロックと同様な状態になります。
可動域制限とは.伸展・屈曲の中間過程は正常だが.痛みのため完全伸展・完全屈曲までできないことをいう。
正常な膝が10°過伸展.130°屈曲の場合は10°-0°-130°.10°伸展制限.90°屈曲の場合は0°-10°-90°を記録します。
内側と外側の安定性検査
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仰臥位
内側複合は内側側副靭帯.鵞足.半膜様筋.N斜靭帯からなり.鵞足.半膜様筋.N斜靭帯が内側後角を形成し.外側複合は腸脛靭帯.外側側副靭帯.大腿二頭筋腱.N腱からなり.外側側副靭帯.大腿二頭筋腱.N腱が外側後角を形成しています。
膝関節完全伸展位における内側・外側不安定性：患側の足を腋窩に固定し.両手でふくらはぎを支え.外反・内反応力をかけ.それぞれ関節の弛緩を確認する。
理論的には.関節の隙間が開く程度を1度5mm.2度10mm.3度15mmと区別しています。
これはストレスX線写真で判断するもので.臨床検査では正確に判断することが難しい場合が多い。
膝のバルガと倒立が1°増加するごとに内側または外側の関節腔が約1mm開くため.身体検査でバルガと倒立の角度が増加すれば.内側または外側の関節腔の開きの程度を判断することができる。
内側不安定症は.バルガ角が5°まで増加すると第1度.10°まで増加すると第2度.といった具合に判断されます。
膝関節完全伸展位で著しい外反不安定性が認められる場合.これらの3つの構造が同時に損傷していることが多く.内側側副靭帯や十字靭帯のみが損傷している場合は.後内角が完全なため外反安定性に変化は認められません。
同様に.膝関節完全伸展位では.膝の外側構造は.まず堅い後外側角によって安定化し.次に腸脛靭帯と被殻靭帯.そして十字靭帯の順で安定化します。
膝関節完全伸展位で著しい内反不安定性がある場合.この3つの構造群が同時に損傷していることも意味しています。
不安定さの程度は.膝関節完全伸展位と同様に等級付けします。
膝を20°に屈曲させた状態では.内側後角と外側後角が緩み.膝内側の安定性はまず内側側副靭帯.次に十字靭帯.膝外側の安定性はまず腸脛靭帯.外側側副靭帯.被殻靭帯.次に十字靭帯でもたらされます。
したがって.膝の内側に不安定性がある場合は.まず内側側副靭帯の損傷で示され.不安定性が増すにつれて十字靭帯の損傷を伴うことがあります。
膝の外側に不安定性がある場合は.まず腸脛靭帯.外側側副靭帯.莢膜靭帯の損傷を示し.不安定性が増すにつれて.これもまた損傷を伴うことがあります。
例えば.膝関節20°屈曲位で内側が不安定.伸展位で安定している場合は.単純な内側側副靭帯の損傷.膝関節20°屈曲位と伸展位の両方で内側が不安定な場合は.内側複合体の損傷.膝関節20°屈曲位で外側が不安定.伸展位で安定している場合は.腸脛靭帯.外側側副靭帯.外側被靭帯.屈曲20°と伸展位で内側が不安定な場合は.外側複合体の損傷と判断します。
膝を20度屈曲した位置と完全に伸ばした位置の両方で不安定な場合は.外側複合体全体の損傷を示します。
膝の内側と外側の重度の不安定性は.十字靭帯の損傷を含んでいる可能性があります。
アキシャルシフトテストとリバースアキシャルシフトテスト
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仰臥位
リバースアキシャルシフトテスト陽性となります。
軸方向移動試験と逆軸方向移動試験は.検査する靭帯の構造が一致しません。
軸方向移動試験は前十字靭帯の損傷や弛緩を調べ.逆軸方向移動試験は後外側角の完全性を調べます。
膝を40°近くに屈曲させると.腸脛靱帯が大腿骨外側上顆の前面から後面に滑り.外側脛骨高原を元の位置に引き戻し.これまた外旋ストレスがかかるとpopping
sensationが生じます。
軸移動試験陽性は4度に分けられ.1度はふくらはぎ内旋ストレスで軸移動試験陽性.ふくらはぎ中立回転で軸移動試験陰性.2度はふくらはぎ中立回転で軸移動試験陽性.外旋ストレスで軸移動試験陰性.3度はふくらはぎ外旋ストレスで軸移動試験陽性.4度は外側複合不安定性が著しい軸移動試験陽性のことを指します。
第1度陽性は前十字靭帯の弛緩のみ.第2度以上は前十字靭帯の断裂を意味します。
リバースアキシャルシフトテストは.後十字靭帯損傷の診断には使用されない。陽性の場合は.後外側角の損傷を示す。