外来診療では.腰部脊柱管狭窄症や腰椎椎間板ヘルニアと明確に診断され.効果のない保存療法を行った後.手術を選択すべきにもかかわらず.手術への恐怖心から病気に苦しみ続け.中には下肢のしびれや運動制限（跛行）などの後遺症を抱えている患者さんに多く出合います。 手術を怖がる主な理由は.リスクへの不安と手術後の痛みです。 ここでは.手術のリスクと術後の痛みについて簡単に紹介し.判断の参考としたいと思います。 一.手術のリスクについて まず.どんな手術にもリスクはあるということですが.これは非常によく言われることです。 しかし.そのリスクとはどのようなものなのでしょうか。 リスクはどの程度なのか？ 発生率はどの程度なのか？ というのは.誰にとっても大きな関心事です。 実際.腰椎手術のリスクは多岐にわたり.第一に麻酔時のリスク.第二に手術中のリスク.第三に手術後のリスク.第四に併発する疾患のリスクとまとめられています。 ここでは.患者さんが最も気にされる手術のリスクについて簡単に説明したいと思います。 1.麻酔のリスク どんな手術も麻酔をかけて行わなければなりません。 現在.腰椎の手術では全身麻酔が主に選択されています。つまり.気管挿管.呼吸を維持するための人工呼吸器.麻酔薬の静脈内投与または静脈内投与と気管内吸入（麻酔薬）を組み合わせた後.これらの薬の安全性は非常に良好でコントロールしやすく.現在の技術的進歩と相まって手術中の心肺機能や出血をリアルタイムにモニタリングし.その安全性は非常に高いものになっています。 しかし.薬剤に対するアレルギー反応.不整脈.心停止.薬剤に対する感受性の個人差による過量投与などのリスクも残されている。 これらはいずれも防ぎようのない偶発的な要因です。 また.手術中に気道や声帯を傷つけ.食物や消化液の逆流により気管や肺を傷つけ.最終的には肺炎になるといった要因もある。 ここでは.麻酔のリスクについては詳しく触れませんが.外科手術のリスクに焦点を当てたいと思います。 2.手術のリスク 腰椎の病気は.馬尾や神経根が関係しています。 馬尾とは？ 体が成熟すると.第2腰椎の下縁が脊髄の最下部になりますが.その下には脊髄から出た神経が硬膜に包まれており.この神経が多く.馬の尾に似ていることから馬尾と呼ばれるようになりました。 馬尾は下方に移動し.適切なセグメントで神経孔を出ますが.神経孔を出る前に硬膜が神経根を形成しています。 椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症では.馬尾か神経根のいずれかが侵され.中央のヘルニアでは馬尾が主に圧迫され.ヘルニアが部分的であれば脊柱管の片側の神経根が圧迫されます。 腰部脊柱管狭窄症の原因は様々で.主に腰椎椎間板ヘルニア.靭帯肥厚.神経根管狭窄症.骨棘などが挙げられます。 手術の目的は.これらの圧迫因子を取り除くことです。 そして.手術中に神経根を損傷する危険性があります。 神経根は.長期間の圧迫により本来の正常な解剖学的構造を失い.手術中に識別しづらくなり.偶発的な損傷となったり.前方圧迫具を除去する際に.すでに圧迫されている神経根を引っ込めなければならない手術中に神経根を過度に圧迫し.一時的または永久的に機能不全（麻痺）となり.緊張による損傷となることがあるのです。 神経根が1本でも損傷すると.不完全な麻痺となり.最終的にはしびれや歩きづらさが生じます。 患者さんの病気が進行すればするほど手術は難しくなり.この神経根の損傷のリスクも高くなります。 では.このリスクの発生率はどのくらいなのでしょうか。 まだ.認められている率はありません。 そこで.私たちは全国の病院と協力して統計をとり.その結果を近いうちに発表する予定です。 一般的には.1000人に数人の割合で発生しているというのが通説です。 ここで重要なのは.手術のリスクの割合は個人のリスクとはあまり関係なく.1000人に1人というのは集団の中での割合であり.もしこの不幸な出来事が起こった場合.それが起こった患者さんには100％その影響が及ぶということです。 1000件の手術を行う外科医にとって.最初の999人が神経根の損傷を受けなければ.最初の1000人が必ずしも神経根の損傷を受けるとは限りません。 逆に言えば.最初の1人が合併症を起こしたからと言って.次の999人が合併症を起こさないとは限らないのです。 神経損傷に関連するその他の要因としては.術者の経験も気になるところです。 現状では.3次医療機関の多くは.手術量が多く経験も豊富なため.まだまだ安全性が高いと言えます。 また.最も多いのが硬膜の損傷で.これは脊髄と馬尾を取り囲み.脊髄と神経が浮かぶ脳脊髄液で保護されている緻密な膜です。 硬膜の損傷により.脳脊髄液が漏出します。 脳脊髄液の漏出はひどいものではなく.通常は治癒することができ.その重症度はそれほど高くありません。 3.術後リスク 術後の主なリスクは感染症で.どんな手術でも感染症のリスクはあります。 細菌の発生源は.手術中の空気の流れや手術器具を介して侵入する。 現在.三次救急病院の手術室には層流装置が設置されており.空気中に細菌がほとんど存在しない環境を実現することができます。 消毒の設備や技術が非常に優れているので.このような空気や器具からの感染の可能性は非常に低く.もし起こったとしても集団感染するような事件が起こるでしょう。 また.手術前に患者さんによっては細菌が存在することもありますが.体の抵抗力が強く.手術後に体の抵抗力が落ちて感染症が発生するため.その可能性はありません。 いずれにせよ.感染のリスクは非常に低く.感染の治療もそれほど難しくなく.治癒率も高いです。 爪固定の目的は椎間板切除後の不安定な椎体を一時的に固定することで.手術では椎体間融合の基礎となる骨移植が行われることになります。 癒合すれば.ネイルバーは役に立たなくなり.目的は達成されます。 融合がない場合.釘棒は長時間のストレスと疲労で折れてしまいます。 4.併発疾患のリスク 腰椎疾患の患者の多くは高齢者であり.高齢者は体の他の臓器の疾患を併発していることが多い。 その代表的なものは.冠状動脈性心臓病.高血圧.糖尿病.肺性心臓病.骨粗鬆症などですが.中でも手術に影響する最も危険な要因は.心肺機能の欠如です。 麻酔が効いて痛みがないだけに.手術そのものが患者さんにとって大きなトラウマになることがあります。 この外傷は心肺機能障害だけでなく.凝固・線溶系.水分・電解質のバランスを崩し.重篤な合併症や生命を脅かす可能性さえあるのです。 幸いなことに.技術の進歩と意識の向上により.全身に他の病気を併発している患者さんでも.手術のリスクから解放されることが多くなっています。 また.集中治療室（ICU）の設置により.以前は手術を受けられる状態ではなかった患者さんでも治療が可能になり.手術のリスクはかなり軽減されました。 術後の痛み 術後の痛みも多くの人が気になるところです。 近年.術後の消炎鎮痛剤の内服が日常的に行われるようになり.また.術後麻酔ポンプを自主的に使用して持続的に鎮痛することで.術後の痛みを最小限に抑えることを中心に.術後鎮痛が急速に発展してきました。 その結果.術後の痛みはもはや患者さんを悩ますことはありません。 手術の選択 手術が必要な患者さんは皆.苦渋の選択の末に慎重に手術を受ける決断をされます。 私は.手術の選択には.一人ひとりの考え方が重要だと考えています。 手術のリスクを強く懸念している患者さんであれば.早期に手術を決断することはないでしょうし.逆に病状や病気による害を強く懸念している患者さんであれば.積極的に手術を希望されることでしょう。 私は臨床の現場で.患者さんによく次のような質問をします。第一に.あなたの病気ははっきり診断されていますか.痛みはありますか？ 第二に.この程度の痛みであれば.今は許容範囲内か？ 第三に.手術によって痛みを取り除くことは可能ですが.もちろん手術にはリスクがあり.そのリスクとは……痛みを取り除くために.このリスクを負う覚悟がありますか？ 実は.手術の決断は.主に3番目の質問の弁証法なのです。 しかし.中には「今.病状が深刻だから手術を受ける」という選択ではなく.「病状が深刻になるのが怖いから.手術を受けなければならないのか」と悩む人もいます。 2番目の質問がYESの場合.患者さんは医学的な助けを求め.入院検査の上で手術のリスクを評価した上で.最終的な決断をする必要があります。 手術方法の選択は学術的なものであり.一人の医師が決めるのではなく.コンセンサス.つまり何人かの医師が議論して決めることになるのです。 もちろん.この決定は最終的に診療科長や患者さんの全責任を負える人が行い.患者さんとコミュニケーションをとって初めて決定されるケースもあるのです。