偽性黄疸。
カロテンを含むニンジン.カボチャ.トマト.柑橘類などの過剰摂取で見られる。 カロテンは皮膚と正常な強膜を黄色く染めるだけで.高齢者では球結膜にわずかに黄色い脂肪が蓄積し.強膜には内眼角で顕著な不均一な黄色い染まりがあり.皮膚には黄色い染まりはない。 偽黄疸の場合.血中ビリルビン濃度は正常である。
病的な黄疸。
血清中のビリルビンの上昇により.皮膚.粘膜.強膜が黄色くなる疾患で.一般に黄胆汁とも呼ばれる。 ある種の肝臓の病気や胆嚢の病気.血液の病気などが黄疸を引き起こすことがよくあります。 血清ビリルビン濃度が17.1～34.2umol/Lで.黄疸が肉眼で確認できないものを潜行性黄疸といいます。 血清ビリルビン濃度が34.2umol/Lより高ければ.黄疸は顕性である。
基本的な症状
1.皮膚や強膜などの組織が黄色く染まる。 黄疸が深くなると.尿.痰.涙.汗なども黄色に染まる。
2.尿や便の色の変化。
3.消化器症状.しばしば腹部膨満感.腹痛.食欲不振.吐き気.嘔吐.腹部分泌物または便秘を伴う。
4.胆汁酸塩血症の症状.主な症状は.皮膚のかゆみ.徐脈.腹部膨満.脂肪分泌.夜盲症.脱力感.抑うつ.頭痛などです。
付随する症状
発熱を伴う黄疸 急性胆管炎.肝膿瘍.レプトスピラ症.敗血症.肺葉性肺炎で見られる。 ウイルス性肝炎や急性溶血は.発熱が先行し.黄疸が続くことがあります。
2.腹痛を伴う黄疸 心窩部痛。 胆石症.肝膿瘍.胆道腹膜炎でみられる。右上腹部の激痛.悪寒高熱.黄疸はシャルコー三徴として急性化膿性胆管炎を示唆し.右上腹部の持続する鈍痛や膨満感は慢性胆嚢炎.ウイルス性肝炎.肝膿瘍.原発性肝がんで見られることがある。
3.軽度から中等度の肥大で.軟質または中硬質で表面が滑らかな場合.ウイルス性肝炎の急性胆道炎や胆道閉塞で見られる。 原発性および続発性肝細胞癌では.硬い感触と結節を伴う表面の凹凸を伴う明らかな腫大が認められます。 肝硬変では.表面に硬い縁と小さな結節を持つ目立たない肥大が見られます。
病因
血液中の赤血球が死ぬと.赤血球のヘモグロビン（Heme）は肝臓のクファー細胞や脾臓に溜まってビリルビンに変化する。 ビリルビンは肝臓で処理された後.胆汁とともに十二指腸に分泌され.最終的に消化器官を通って糞便とともに排泄される。
黄疸は.前述のヘモグロビン代謝の過程により.3つに分類される。
1.肝前黄疸・溶血性黄疸：赤血球が大量に分解されて起こる黄疸のこと。 赤血球の破壊が進み.ビリルビンが過剰に生成されることによる溶血性黄疸。 黄疸は.非抱合型ビリルビンの増加が支配的である。 例えば.先天性溶血性黄疸.後天性溶血性黄疸.造血不全によるバイパス高ビリルビン血症などです。
2.肝原性黄疸：肝臓がビリルビンをうまく処理できない場合に起こる黄疸です。 肝細胞性黄疸は.肝細胞の病変によるビリルビン代謝の異常によって引き起こされます。 例えば.肝炎後高ビリルビン血症.ジルベール症候群.特定の薬剤や検査試薬（胆嚢造影剤など）による黄疸などです。
3.肝後黄疸：肝臓でビリルビンの排泄がうまくいかず.黄疸が出る状態。 肝内・肝外胆道系の機械的閉塞が起こり.ビリルビンの排泄に影響を与え.閉塞性（閉塞性）黄疸となる。 抱合型ビリルビンの増加が支配的な黄疸。
(1) 胆石.膵頭癌.胆管・総胆管癌.頸部腹部癌.胆管閉鎖症などの肝外胆管閉塞症
(2) 肝内胆管結石.Schistosoma mansoniなどの肝内胆管閉塞。
(3) 肝内胆汁うっ滞症 例：肝炎.薬剤性肝疾患.妊娠中の黄疸の再発.Dubin-Johnson症候群など。
臨床検査
黄疸がある場合は.血清総ビリルビンと直接ビリルビンを調べてビリルビン上昇のタイプを鑑別する必要があり.さらに尿中ビリルビン.ウロビリノーゲン.肝機能も必須である。
1.間接ビリルビンの上昇が主な原因です。 主に各種溶血性疾患や新生児黄疸で見られる。 これに加えて.赤血球脆弱性試験.酸溶血試験.自己溶血試験.血球数.尿潜血.血清遊離ヘモグロビン.尿中含鉄ヘモグロビングルコース-6-リン酸脱水素酵素などの溶血性疾患の補助的検査が必要である。
2.直接ビリルビンの上昇が主体である。 これは.胆汁の排泄不良を引き起こす様々なタイプの肝内・肝外閉塞で見られる。 ルーチン検査に加え.アルカリフォスファターゼ.γ-グルタミルトランスペプチダーゼ.総コレステロール.リポ蛋白-Xなどの精密検査が必要です。
3.肝細胞障害を伴う混合黄疸
これは.あらゆる種類の肝疾患で見られ.直接ビリルビンおよび間接ビリルビンの増加によって現れ.肝機能検査で異常な結果が得られることがあります。
補助テスト
1.血液検査.尿検査
2.黄疸指数.定量的血清ビリルビン検査。
3.尿中ビリルビン.ウロビリノーゲン.ウロビリン。
4.血清酵素学的検査。
5.血中コレステロールおよびコレステロールエステル測定。
6.免疫学的検査。
7.X線検査。
8.B-type超音波診断装置。
9.放射性核種検査
10.肝生検
11.腹腔鏡検査。
胆管がん
胆管がんは.肝内胆管がん.肝外胆管がんに分けられる。 肝外胆管がんは.第一胆管から膀胱管開口部までの肝上胆管がん.膀胱管開口部以下から膵臓上縁までの中胆管がん.膵臓上縁から十二指腸壁までの下胆管がんに分類されます。
病態生理
胆管系にがんが発生すると.がん組織がポリープや乳頭の形で胆管内腔に進展したり.胆管壁に浸潤して胆管壁の著しい肥厚を生じ.腫瘤の触知が困難になることがあります。 病理組織学的には.胆管癌の95％以上が腺癌であり.その他に扁平上皮癌.腺扁平上皮癌がある。 初期の胆管がんはほとんど転移せず.主に胆管がんに沿って上下にゆっくり浸潤して成長します。 胆管がんは周辺組織への浸潤やリンパ節転移はありますが.遠隔転移することはほとんどありません。 その結果.肝門部や肝臓.隣接臓器の血管に浸潤していることが多いのです。
原因
胆管がんの原因はまだ解明されていませんが.以下の要因が胆管がんの発生に関与していると考えられています。
1.胆管結石と胆道感染症：胆管がん患者の約1/3は胆管結石を合併し.胆管結石患者の5～10％が胆管がんを発症すると言われています。 一般に.肝胆管結石による長期間の胆管壁への機械刺激とそれに伴う慢性胆道感染や胆汁うっ滞が胆管壁の慢性増殖性炎症を引き起こし.それが次第に胆管粘膜上皮の異型過形成を起こして.胆管粘膜上皮が 腺癌。
2.シストソーマ・ヘマトビウム：生魚を食べて肝フクに感染した人.亜硝酸塩を多く含む食品を食べた人は.がんになりやすいと言われています。
3.胆管の嚢胞性拡張：嚢胞内の結石形成や細菌感染.特に膵液の逆流につながる合流部の異常発達が発がんの主な原因である。
4.原発性硬化性胆管炎：自己免疫疾患の一つ。 肝臓内外の胆管のびまん性炎症.狭窄.線維化を特徴とし.胆管の破壊が進行し.最終的には肝硬変.門脈圧亢進症.肝不全に至ります。 一般に胆管癌の前癌病変と考えられており.ほとんどの患者は診断後2.5年以内に胆管癌と判明する。
5.発がん性物質：放射性核種.アスベストなどの化学物質.亜硝酸アミル.イソニアジド.メチルドパヒドラジドなどの薬剤.避妊薬など.胆管がんの原因となる可能性があります。
6.その他：大腸・直腸切除後.大腸炎.慢性腸チフスキャリアが胆管癌の発生に関係することが報告されています。 また.肝内胆管がんは.ウイルス性肝炎と関連している可能性もあります。
クリニカルプレゼンテーション
肝内胆管癌と肝外胆管癌は.発生部位によって臨床症状が異なります。
肝内胆管癌の初期には.明らかな臨床症状はありません。 通常.腹部不快感.疲労感.吐き気.黄疸.その他発熱などの症状があります。 受診時は進行していることがほとんどで.腹痛.体重減少.腹部腫瘤などが現れることがありますが.黄疸はあまり見られません。
黄疸：肝外胆管癌患者の90-98％が黄疸を発症する可能性があり.その多くは灰色の便と濃い黄色の尿を伴う徐々に深まる持続性の無痛性黄疸である。 一般的な胆管結石は胆管炎の特徴的な3徴候（黄疸.腹痛.高熱）を伴うことが多いが.肝外胆管癌の黄疸は腹痛を伴わないことが多いため無痛黄疸と呼ばれ.そう痒症や体重減少を伴う（51％）。 時に発熱（20%）や腹部腫瘤（10%）を伴うこともあります。 その他.食欲不振.吐き気・嘔吐.衰弱.体重減少.やせ細るなどの症状があります。
胆嚢の増大：中下部胆管癌では胆嚢の増大を認め.臨床的に触知できるが.Murphy徴候は陰性となることがある。一方.肝門部胆管癌では胆嚢は濃い黄色に皮膚染色されるが触知することはない。
肝腫大：胸郭下に肝臓を触知することがある。 黄疸が長引くと.肝障害や肝不全による腹水.あるいは両側下肢水腫を発症することがある。 腫瘍の門脈への浸潤や圧迫は.門脈圧亢進を引き起こし.消化管出血を引き起こすことがある。進行した患者は.乏尿や無尿を伴う肝内圧症候群を発症することがある。
胆道感染症：36％の患者さんが胆道感染症を発症している可能性があります。 右上腹部の痛み.悪寒や高熱.黄疸.さらには胆道ショックなど.胆管炎の典型的な症状がある。胆道出血 がんが分解して上部消化管出血を起こすと.黒い便.便潜血（＋）.貧血が現れる。
アンシラリーテスト
I. 検体検査
血清CAl9-9は.特に原発性硬化性胆管炎から進展した肝内胆管癌の診断に有用である。 肝外胆管癌の大多数の患者の血中では.総ビリルビン（TBIL）.直接ビリルビン（DBIL）.アルカリホスファターゼ（ALP）.γ-グルタミルトランスフェラーゼ（γ-GT）が著しく上昇し.最も重要な臨床症状であるのに対し.トランスアミナーゼのALT.ASTは通常軽度の異常であり.ビリルビン上昇とトランスアミナーゼ上昇という不均衡はウイルス肝炎からの鑑別を助けるものである。 プロトロンビン時間の延長。
イメージング
超音波検査は第一選択であり.簡単.迅速.正確で安価である。 超音波検査は.(i)肝内胆管の拡張.胆管閉塞の証明.(ii)胆管閉塞部位.(iii)胆管閉塞病変の性質を得るために使用されることができます。 カラードップラー超音波検査は.門脈や肝動脈の浸潤の有無に関する情報も提供し.腫瘍の切除可能性を評価するのに役立つ。
超音波内視鏡：使用する超音波プローブの周波数が高く.腸内ガスの影響を受けないため.肝外胆管腫瘍をより鮮明に.より正確に描出することが可能です。 中下部胆管がん.肝門部胆管がんに対する浸潤深度の判定精度はそれぞれ82.8%.85%。 閉塞部位の胆汁の超音波ガイド下剥離細胞診や.穿刺による病変組織の直接組織診を行うことも可能です。
CTやMRIは胆道閉塞部位や病変の性状を示すことができ.3次元スパイラルCT胆道画像やMRCP（磁気共鳴胆管膵管撮影）がPTCやERCPに代わる傾向にある。
病気の治療について
治療方針：切除可能な症例に対しては.外科的切除を主体とし.その後.放射線治療.化学療法により外科的治療の効果を高め.切除不能な進行例に対しては.胆道ドレナージ手術により胆道閉塞を解除し.胆道感染を制御し.肝機能の改善.併存疾患の軽減.延命.QOLの向上を目指す。
胆管癌の手術は複雑で多様かつ困難であり.腹部外科の中で最も難しい手術である。 手術方法は主に胆管癌の位置によって異なる。
食事と注意事項
1.胆管嚢胞性拡張症.原発性硬化性胆管炎など胆管癌と密接に関連する疾患の患者さんは.定期的に経過観察をすること。
2.ビタミンA.ビタミンCを多く含む野菜や果物.魚介類を多く摂る。
3.規則正しい生活を送り.仕事と休養の組み合わせに注意し.定期的に運動に参加し.朝食を時間通りに食べ.体重を増やさず.妊娠回数を減らすことも非常に重要です。
4.胆管がんの治療と回復のためには.無理のない食事療法が重要な保証となる。 消化吸収の良い食品を選び.新鮮な野菜や果物を多く食べ.油っこいものや高脂肪の食品は食べないか減らし.繊維質を毎日十分に摂取し.アルコールや喫煙を控え.身体活動に応じて総カロリーをバランスよく調整し.紫キャベツ.人参.椎茸.アスパラガス.カリフラワー.トマトなど抗癌作用を補助する食品も意識して選びたいものである。 胆管がんの食事療法は.食習慣や調理法を改善し.食べるときに幸せな気分でいられるようにすることを目的としています。
膵臓がん
女性よりも男性に多く.90％の患者さんが診断後1年以内に亡くなっています。
膵頭部がん.膵尾部がんが含まれます。 膵頭部のがんは70～80％を占めます。
喫煙者の膵臓がんのリスクは.非喫煙者の3倍以上と言われています。
また.高タンパク.高脂肪.高カロリーの「三高食」は.膵臓がんの発生に悪影響を及ぼす可能性があります。
診断名
初期の臨床症状は非典型的であることが多い。
膵臓がんの初期症状としては.黄疸と腹痛が最も多く.次いで衰弱.上腹部膨満感.背部痛.倦怠感.場合によっては発熱がみられます。
痛み 腫瘍の位置や大きさに関係し.腹痛や腰痛などの痛みがあります。
黄疸 黄疸は.頸部腹部と下部胆管の腫瘍でより一般的にみられます。 また.黄疸があるからといって腫瘍が進行しているわけではなく.黄疸があるからこそ腫瘍を早期に発見できるケースもあります。
患者さんの中には.原因不明の消化不良や食欲不振.体重の大幅な減少を一定期間経験する方もいます。
イメージング
超音波検査はスクリーニングと診断のための方法として選ばれています。 非侵襲性.非放射性で.膵臓の内部構造.胆管の閉塞の有無.閉塞部位がわかります。 視野が狭いこと.胃や腸管内のガスの影響を受けやすいこと.体格が大きいことなどが制限となる。 やや主観的です。
CTは現在.膵臓を検査する非侵襲的な画像診断法として最も優れており.主に膵臓がんの診断と病期分類に使用されています。 プレーンスキャンでは病変のおおよその大きさと位置がわかり.エンハンスドスキャンではさらに形態.内部構造.周辺構造との関係などがわかる。 肝転移やリンパ節腫脹の有無をより正確に判断することができます。
PET-CTは.悪性腫瘍の病期・診断や適切な治療法の選択において高い価値を有しています。 ただし.より高価な自己負担となります。
磁気共鳴胆管造影法（MRCP）：現在.膵臓癌の診断に優先的に使用されていない。胆道閉塞の有無.閉塞部位.閉塞原因を明らかにすることができ.内視鏡的逆行性胆管造影（ERCP）や経肝経皮胆管造影（PTC）などの侵襲的検査に比べて安全性が高いという利点がある。
血液生化学および免疫学的検査。
1.腫瘍による胆管閉塞は.アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）やグルタチオンアミノトランスフェラーゼ（AST）などの酵素的変化を伴い.血中ビリルビンの上昇を引き起こす可能性があります。 膵臓癌の患者さんの40%は.血糖値が上昇し.耐糖能異常があると言われています。
2.膵臓癌の血清中では.CEAやCA199などの腫瘍マーカーが上昇することがありますが.その変化は絶対的なものではなく.膵臓癌の場合は.CEAやCA199などの腫瘍マーカーが上昇することはありません。
パンクチャーパソロジー。
体表超音波検査や超音波内視鏡検査の誘導のもと.病変部の穿刺生検や病理・細胞診の検体で膵臓癌の診断が可能です。 しかし.針吸引が陰性でも悪性腫瘍の診断が完全に否定されるわけではなく.画像検査や臨床検査と合わせて検討する必要があり.必要に応じて再度の穿刺が必要な場合があります。 ここで強調しておきたいのは.外科的治療を受ける準備ができている患者さんにとって.針生検の病理診断が術前に必ずしも必要ではないということです。
治療法
主な治療法は.手術.放射線治療.化学療法.インターベンション治療などです。 外科的切除が有効な治療法です。 膵臓がんは.初期には明らかな自覚症状がなく.診断された時点で根治手術の機会が失われている場合がほとんどです。 外科的治療は.病期や腫瘍病巣の局所浸潤の程度によって異なります。
外科的治療
(1) 術前の準備
黄疸が強く.肝機能に異常があり.手術が間に合わない場合は.胆道ドレナージを行うことで黄疸を軽減し.肝機能を改善することができます。 以前は.まず胆嚢摘出術を行い.その後2次手術を行っていましたが.現在では経皮経肝的胆嚢摘出・ドレナージ術（PTCD）を先に行い.肝機能の改善次第で後日根治手術を行うことが可能です。 毎日大量の胆汁を排出される方には.排出された胆汁を分割して飲むよう促し.栄養価の高い食事を補って.今後の治療に備えて栄養状態をより良くしていく必要があります。
手術の選択肢
(1) 根治的手術
腫瘍の位置によって.膵頭十二指腸切除術.膵尾部切除術.膵臓全摘術に大別されます。 膵臓の手術件数が多い病院で実施することが望ましい。 膵臓癌に対する血管切除術の併用手術について
(2）従来.門脈や上腸間膜静脈への腫瘍浸潤は外科的切除の禁忌とされていたため.外科的切除率が低かった。 近年では.血管切除と再建により.腫瘍の完全切除が可能です。 これらの患者さんに対する外科的治療の結果は.血管病変のない患者さんと同じです。
(3) 切除不能な膵臓癌に対する外科的治療法
腫瘍や身体的な理由で根治的な外科的切除に適さない患者さんでは.適切な外科的介入が生存期間の延長とQOLの改善に大きな効果をもたらす可能性があります。 このような状況での一般的な外科的介入としては.胃腸吻合術や胆道腸管吻合術などがあります。 医学の進歩と管内ステント留置術の普及により.胆道閉塞のみによる開腹緩和胆管吻合術は以前よりかなり少なくなっていることは強調すべきことである。
その他の治療法
1.化学療法
(1) 化学療法の目的は.生存期間の延長.QOLの向上.手術などの他の治療の効果を高めることであり.手術後の補助化学療法や根治療法を受けなかった患者さんに対する緩和化学療法も含まれます。 一般的に使用される化学療法剤はゲムシタビンまたはテジオ（S1）ベースのレジメンです。
(2) ターゲット薬物療法は.膵臓癌の治療における新しいアプローチとなっています。 しかし.その効果は決して満足のいくものではなく.さらなる探求が必要です。
(3) 漢方薬による治療
(4) 放射線治療は.主に手術不能な局所進行性膵臓癌の総合治療.手術後の残存・再発腫瘍例の総合治療.進行膵臓癌の緩和縮小治療に使用されます。 また.近年では.手術前に外科的治療の効果を高める.あるいは外科的切除率を高める目的で.ネオアジュバント放射線治療が行われることも多くなっています。
2.支持療法
支持療法は.症状を軽減し.生活の質を向上させることを目的としています。
(1) 痛みの抑制
膵臓癌の代表的な症状のひとつに痛みがあります。 薬剤の投与はWHO疼痛コントロールの3段階原則に従って行い.投与中の吐き気や嘔吐.便秘.めまい.頭痛など経口鎮痛薬の副作用に適時対応できるよう注意を払う必要がある。 大規模な腫瘍センターには疼痛管理室があり.医師が専門的な疼痛緩和の手助けをすることができます。
(2) 悪液質の改善
食欲増進のためにメスタノロンまたはメゲストロールを使用することができる。 栄養サポートは.肝不全.腎不全.水・電解質障害の適時発見と是正に注意を払う必要がある。 栄養吸収障害のある患者さんには.成分栄養剤を投与し.食べられない患者さんには非経口栄養補助療法を行うことができます。
3.疾病の予防
誰もが自分の健康に関心を持つべきであり.30歳以上の人は少なくとも年に一度は定期的な健康診断を遵守すべきです。 腹部膨満感.腹痛.発熱.さらには糖尿病.膵炎.体重減少などの症状が現れたら.すぐに専門病院で検査を受ける必要があります。 早期発見.早期治療を目指す。 さらに.悪い生活習慣をやめ.健康的な食習慣と運動を促進し.前向きで楽観的な姿勢を保つよう努力することが.膵臓がんを含む多くの腫瘍性・非腫瘍性疾患の発生を著しく減少させることができます。