1.膀胱がんの電気手術とは何ですか？
膀胱がんの電気手術は.膀胱鏡に似た電極鏡と呼ばれる装置を用いて行われます。 この管状の器具を尿道から膀胱の奥深くまで挿入し.特殊な電気メスで管の鞘をたどって膀胱に挿入します。 また.光ファイバーの細い鏡を膀胱内に挿入し.この鏡を見ながら電気メスで膀胱腫瘍を切除します。
2.手術で組織を多く切ると.膀胱がんの再発確率が下がるというのは本当ですか？
膀胱腫瘍の経尿道的切除の目的は2つあります：肉眼で見える腫瘍をすべて取り除くことと.病理学的な等級付けや病期分類のために組織を取り除くことです。 膀胱腫瘍は.正常な膀胱壁筋が露出するまで完全に切除する必要がある。 腫瘍摘出後.病理学的病期分類と次の治療ステップの決定を容易にするために.基底組織生検を行うことが推奨される。 手術で組織を多く切れば.膀胱がんの再発の可能性が低くなるというのは本当ですか？ 理論的にはそうですが.膀胱は空洞構造であり.膀胱壁はある程度の厚みがあるとはいえ非常に限られているため.できるだけ深く切る方が良いとは言えません。 膀胱がんは通常.表層を電極で切開しますが.もう少し深く.表層の筋層まで浸潤しているがんもあります。 筋層まで深く切り込むと.簡単に膀胱壁を切り裂いてしまいます。 膀胱癌の手術では.病変を明瞭に見るために膀胱内に水を溜め続ける必要があり.この溜め水が多くの腫瘍細胞を浮遊させ.傷口から広がりやすくなるため.できるだけ深く切開する必要があるが.切開しないためには外科医の高度な手術技術が必要となる。
3.膀胱粘膜の多点ランダム生検を同時に行うか？
電気手術と同時に膀胱粘膜の多点ランダム生検を行うかどうかについては.コンセンサスが得られていない。 膀胱腫瘍の多病巣性.TaT1腫瘍のin situ癌や異型過形成の可能性を考慮すると.膀胱粘膜のランダム生検をルーチンに行うべきであることが示唆されている。 文献はまた.ランダム粘膜生検の異常率は10％未満.低リスク腫瘍では2％未満であると報告しており.ほとんどの著者はルーチンのランダム粘膜生検を提唱していない。 高悪性度G3腫瘍は生検での異常率が高く.41％のin situがんが合併していることが文献で報告されており.膀胱の粘膜生検を選択的に行うことができる。 ランダム生検は.前立腺の左右側壁.前壁.後壁.膀胱頂点.三角部.尿道を含むべきである。 膀胱頸部腫瘍がある場合.非浸潤癌が疑われる場合.前立腺尿道に異常がある場合は.前立腺尿道の生検を行うことがある。 悪性度の高い腫瘍や膀胱粘膜の異常が疑われる場合には.病理生検を行うことを提唱している。 近年.蛍光膀胱鏡検査が電気手術のガイドとして臨床的に使用されるようになり.通常の膀胱鏡検査では発見できない病変を疑わしく発見し.不必要なルーチンの生検を避けることができるようになった。
4.電気手術はすべての表在性膀胱癌に有効か？ 尿道奇形や尿道狭窄のある患者でも電気切除が可能か？
膀胱がんが単発か限局した多発であれば電気手術とすべきです。広範囲に広がっていて電気手術できれいにできない場合は.膀胱全摘か部分切除が可能です。 電極スコープは尿道から管状の器具を通すもので.尿道構造に異常がある患者さんの場合.通常排尿が可能であれば電極スコープを挿入することができます。 例えば.尿道狭窄のある患者は.手術のために尿道を切開してスコープを挿入することができます。 例えば.電極スコープの挿入が困難な場合に膀胱穿刺を試みたり.腹腔鏡で膀胱を開けたりするような.一時的に別の手術チャンネルを開いて切除を行うことは推奨されません。
5.腫瘍が筋層に浸潤している場合でも.電極穿刺は可能ですか？
そのような患者が電気手術を選択する場合.リスクがある。 原則として.腫瘍の転移がないことが膀胱温存手術を選択する上での最重要事項である。 膀胱の全摘出は患者のQOLに大きな影響を与えるため.可能であれば温存すべきである。 筋層まで浸潤している膀胱がんの場合は.まず画像診断でリンパ節転移の有無を調べます。 リンパ節転移があれば.腫瘍はもはや膀胱内にとどまっていないということなので.局所切除をしても意味がなく.膀胱を全摘してからリンパ節郭清を行うべきです。 筋層に浸潤している膀胱癌患者に対しては.膀胱温存手術を試みる外科医もいる。 根治的TURBtに放射線療法と化学療法を併用するのが.今日最も使用されているレジメンである。 MGHやパリ大学を含むいくつかの研究で.筋層浸潤性膀胱癌に対する根治的TURBtとシスプラチンベースの放射線療法の併用は.ゴールドスタンダードと同程度の60％の全10年生存率を示し.膀胱温存の成功率はほぼ50％であることが判明している。 MGHの長期追跡コホート（348例）では.導入放射線療法後に膀胱鏡下生検＋尿剥離細胞診が行われ.完全寛解の患者にはフォローアップ強化放射線療法が行われ.部分寛解または追跡期間中に腫瘍の進行が認められた患者には即時根治的膀胱全摘除術が行われた。 追跡期間中央値7.7年後.最終的に70％の患者が膀胱温存に成功し.5年.10年.15年後の全生存率はそれぞれ52％.35％.22％.疾患特異的生存率はそれぞれ64％.59％.57％であった。 一方.根治的膀胱全摘除術を受けた患者の29％は.当初ゴールドスタンダードを受けた患者と同様の予後であった。
6.なぜ2回目の電気手術が必要な膀胱がん患者がいるのか？
この10年間で.二次膀胱摘出術.すなわち初回膀胱摘出術後2～6週間以内に再電気融解術を行うという概念が中国国内外で徐々に導入されるようになった。 その主な理由は以下の通りである：
①1回目の電気手術後の膀胱腫瘍残存陽性率は高く.欧米の大規模がんセンターでもこの数値は30～52％と高いため.残存腫瘍組織を除去するために2回目のTURが必要である。
②二次TUR後の病理標本と初回手術後の病理標本の比較分析から.二次TUR後の病理学的病期分類は10～20％の患者で初回手術後の病期分類より高いことが明らかになった。 正確でない病期分類は.その後の治療法の選択や患者の予後評価にも影響する。
なぜ.電気手術後短期間（2～6週間）に再度電気手術を行うと.腫瘍が陽性となる割合が高いのでしょうか？ したがって.最初のTURBt手術では.腫瘍が発見されないことが重要である。 したがって.初回TURBtが不十分な場合；TaGl(低悪性度)腫瘍およびin situ癌のみを除き.初回標本に粘液腫性組織がない場合；T1期腫瘍；G3(高悪性度)腫瘍(in situ癌のみを除く)。 正確な病期分類を可能にし.術後の腫瘍再発を減少させ.膀胱腫瘍をより良好にコントロールするために.二次電気手術は術後2～6週間以内に行うことが推奨される。 現在では国内外の膀胱癌治療のガイドラインで全会一致で推奨されており.現在の標準治療となっている。
7.腫瘍が何度も再発する場合.やはり電気穿刺を選択すべきでしょうか？
理論的には.膀胱がんが表在性である限り.再発後に電気手術で切除することは可能である。 しかし.膀胱を温存できるかどうかと.膀胱を温存する価値があるかどうかは別の概念であり.表在性膀胱がんは温存できるのであれば温存すべきであるが.電気切除を繰り返すと膀胱の線維化が起こり.QOLが低下するため.温存する価値はなく.完全に切除してもよい。
8.電気治療後.正常な排尿ができるようになるまでの期間と退院までの期間を教えてください。
一般的には.電極切開術を受けてから3日程度で尿道カテーテルを外して排尿できるようになり.出血がひどくなければ退院できます。 切開が深い患者さんの中には.膀胱の壁が薄くなり.膀胱の拡張・収縮時に尿がこぼれ.この尿のこぼれによって尿中に残ったがん細胞が血液中に広がる可能性があるため.あまり早く退院させない方がいい方もいます。 そのため.尿道カテーテルはおそらく1～2週間と長期間留置されます。
9.なぜ膀胱がん手術後に膀胱灌流化学療法を行うのですか？
膀胱腫瘍はもともと多発性であり.多発性という言葉には2つの意味がある。 ひとつは空間的多発性で.複数の腫瘍が同時に膀胱内で増殖することである。 経尿道的膀胱腫瘍電気手術による筋層非浸潤性膀胱癌の再発率は.その後の膀胱灌流療法を行わない場合.5年間で約70～80％であることが多くの臨床研究で証明されている。
再発の主な原因は.
(i)原発腫瘍の切除失敗.
(ii)術中の腫瘍細胞の脱落による移植.
(iii)既存の転移性上皮に由来する増殖または異型病変.
(iv)尿中発がん物質による膀胱上皮の継続的な刺激.である。 正しい膀胱灌流で治療すれば.再発率は半減し.通常は約30％になる。 術後の定期的な膀胱灌流化学療法は.腫瘍の再発予防と浸潤への進行抑制に有効であり.投与が簡単で副作用が少ないため.非一次性浸潤性膀胱尿路上皮癌の治療の重要な要素となっている。
10.退院後の注意
①禁煙（膀胱腫瘍の発生は喫煙と密接な関係がある）;
②定期的な膀胱灌流;
③定期的な検査（膀胱鏡検査）;
④膀胱腫瘍は再発しやすいので.血尿などの違和感があれば速やかに医師に相談する。