胆石症は北京地区では非常によく見られる病気で.毎日薬の瓶を手にして飲み.医療機関を受診する人を多く見かけます。統計によると.成人の約10％が胆石症にかかり.中年女性では15％という高い発生率さえあるそうです。現在.病院での肝胆膵外科手術の60％以上が胆石症であり.発症年齢は若年化し.家族性に分布するのが特徴である。胆石症は.胆道系（胆嚢.肝内・肝外胆管など）のあらゆる部位に結石が発生する疾患である。胆嚢結石と原発性肝胆管結石の原因.種類.成分は様々であり.臨床症状も大きく異なります。早期に治療しないと.敗血症性感染症.慢性炎症.閉塞性黄疸.膵炎などの重篤な合併症を引き起こしたり.肝臓の障害や癌など命にかかわることも少なくありません。
A. 胆石症に関連する因子とは
(A）胆嚢結石
胆嚢結石の多くはコレステロール結石で.質感は硬いです。病因論的研究や疫学調査から.胆嚢結石の発生には次のような要因が関係していることが分かっている。
1. 年齢と性別：青年期には稀で.成人では年齢とともに増加し.50-59歳で高い発生率を示す。また.胆嚢結石の発生率は女性に多く.男女比は約1：2.57となります。
2.食事：動物性脂肪.タンパク質.細かい炭水化物の摂取量が増え.繊維質の食品の摂取量が減少すると.胆嚢結石の発生率が増加する可能性があります。国民の食生活の変化により.胆石症における胆嚢結石の発生率は.20年前の52.8％から79.9％に増加している。一家の食生活は基本的に同じなので.胆嚢結石は一家ごとに悩むことが多い。
3.肥満：20％以上太っている人は.10％以下太っている人に比べて.胆石のリスクが2倍近く高いという研究結果がある。
4.病気と薬：胆石は鎌状赤血球貧血.サラセミア.糖尿病.肝硬変など特定の病気と関連しています。いくつかの研究では.サイアザイド系利尿薬.エストロゲン.経口避妊薬など.特定の薬剤が胆石形成を促進すると報告されている。
5.胆嚢の収縮機能の異常：妊婦.高齢者.消化管手術を受けた人.朝食をよく抜く人など.肝代謝障害や胆道の機能不全により.胆汁中に固体成分が沈殿し.胆汁流量が遅く胆汁濃度の高い胆嚢内に結石が形成されます。胆石は米粒ほどの小さなものからクルミほどの大きさのものまであり.1粒.多数.数千粒に及ぶこともある。一般に.一度できた石はどんどんたまって大きくなっていきます。
6.その他の原因：脂質代謝異常の高脂血症.胆嚢の慢性炎症.遺伝的要因など。
(B)原発性胆管結石
胆嚢から胆管に落ちずに胆管内で成長した結石を原発性胆管結石といい.肝内胆管結石と肝外胆管結石があり.ほとんどが軟らかいカルシウム・ビリルビン結石で.「土砂状」の石と呼ばれることが多い。主な原因は胆道感染で.胆道閉塞.胆汁停滞.排泄不良を起こし.肝内胆管.肝外胆管に結石が形成されることがある。小児期に胆道回虫などに寄生され.胆管内で回虫が死滅し.回虫の遺骸を核とした結石を形成する患者さんも少なくありません。そのため.原発性胆管結石は.衛生状態の悪い農村部や僻地の患者さんに多く見られます。近年は生活環境の改善により.胆嚢のような硬い質感の一次性コレステロール結石も胆管に見られるようになり.その理由については現在も深く研究されています。
胆石症の症状はどのようなものですか？
胆石症.特に胆嚢結石の患者さんの半数以上は潜伏性胆嚢結石で.長い間明らかな症状がなく.日常の健康診断で超音波検査により発見されることがあります。多くの患者さんは.「心窩部」の漠然とした痛みや膨満感を示すだけで.噯気や消化不良.脂っこいものが食べられないなどの症状があり.長い間.胃の病気として扱われてきました。胆管が感染して炎症を起こしたり.石が詰まった時に初めて症状が現れます。胆石発作の患者さんの多くは.狭心症や冠動脈疾患と誤診されることが多いようです。例えば.満腹や労作後に胆管の細い口径に小さな胆石が詰まった場合や.総胆管に石が落ちて詰まった場合.かなり激しい上腹部痛を起こし.背中や右肩に痛みを感じ.吐き気や頻回の空吐きを伴うことが多く.中には「死ぬほど痛い」場合もあり.これは俗にいう胆石症であり.胆石性大腸炎と呼ばれる。重症化すると.敗血症.穿孔.悪寒高熱.末梢黄疸.膵炎などを起こし.生命を脅かすことさえある。
肝内胆管結石と肝外胆管結石が合併している場合は.胆嚢結石が胆管に落下して起こる肝外胆管結石と同様の症状.すなわち心窩部痛.悪寒高熱.黄疸が現れることがある。肝外胆管結石がない場合は.長年無症状であったり.肝臓や胸・背中の膨満感や不快感.食欲不振のみであったりすることがある。感染が起こると.悪寒や高熱が出ることもあります。結石が肝臓から出る胆汁の口をふさいで閉塞を起こさない限り.通常.著しい黄疸は起こりません。近いうちに胆管炎が頻発し.進行性の黄疸.コントロール困難な腹痛や発熱を伴い.体重減少などの症状がある場合.特に50歳以上の医師の場合は.複合胆管癌の可能性を疑った方がよいでしょう。
結石を溶かす薬を飲んだり.薬や体外式超音波結石破砕装置で胆石を排泄することは可能ですか？
肝内・肝外胆管内の原発性胆汁色素結石に対しては.結石溶解や結石除去のための薬剤はありません。胆嚢内のコレステロール結石に関しては.いくつかの薬剤が使用されているが.その効果は期待できない。最も確実な効能があり.比較的毒性の低いウルソデオキシコール酸は.1年間服用すれば10〜30％程度の患者さんで完全に消失しますが.時間と費用がかかる上.薬剤の毒性がかなり強く.さらに厄介なことに.一度中止するとほとんどの患者さんで胆石が再発して.それまでの治療が無駄になってしまうということです。
胆道系では.胆嚢は胆汁の貯蔵庫のようなもので.総胆管は胆汁排出の主な出口経路である。胆道疝痛の各エピソードは.胆石を排出しようとする.つまり絞り出そうとする体の反射機構であると言える。どこに絞り出すか？胆管に絞り出される。胆道疝痛を何度か繰り返すうちに.運良く結石が胆管から絞り出されて便と一緒に排出される患者さんを時々見かけますが.これはあくまでも成り行き上のことです。胆管の開口部が狭いため.ここに結石が詰まって排出されないことの方が多く.さらに激しい腹痛や高熱・黄疸.さらには敗血症やショック死など.重大な問題に発展する可能性があるのです。患者さんが結石を除去するために薬を服用することは.逆にトラブルを招くだけで.決してやってはいけないことであることは明らかです。
よく患者さんから.胆嚢結石に対して体外式超音波結石破砕術が使えるかどうかという質問を受けます。たしかに新しい治療法です。胆嚢に慢性炎症がなく.胆嚢の機能が保たれていれば.平均1～2年の治療で.ほとんどの患者さんが結石を砕いて体外に排出でき.約半数の患者さんは結石を除去することが可能です。しかし.治療を中止すると.多くの患者さんで胆嚢結石が再発します。さらに.結石除去の過程で.結石が胆管に落ちて排出されないというリスクも常にありますので.この方法はメリットとデメリットを天秤にかけて.慎重に行う必要があります。
第四に.結石のみを摘出し.胆嚢を温存する場合はどうでしょうか。胆嚢を摘出すると.胆管に石が生えるのでしょうか？胆嚢を摘出することの弊害は何でしょうか？
胆嚢に小さな穴を開け.胆管鏡で結石を除去したり.クランプで直接結石を除去し.切開部を縫合して胆嚢を温存する手術は.胆石治療の最も古い手段ですが.結石の再発や多くのデメリットから.次第に胆嚢摘出術に取って代わられつつあります。胆嚢が機能している場合は選択できるが.胆嚢の慢性炎症は注意が必要である。胆嚢結石の根本的な原因は.結石ができやすい胆汁を作る肝臓の代謝に問題がある場合と.胆嚢そのものに問題がある場合の2つがあるため。この2つの問題に対して確実な治療法がまだないため.胆嚢から結石を取り除いたとしても.短期間で新たな結石が成長する可能性があるのです。そのため.胆嚢結石症の治療には胆嚢摘出術が最も確実な手段となっているのです。
胆嚢を摘出した後に胆管に結石が生えるという主張には科学的根拠がないのです。実は.結石のある胆嚢を残しておくと胆管結石が発生する可能性が高くなるのである。胆管結石の患者さんの多くは.胆嚢の中から石が落ちてきます。では.なぜ胆嚢摘出術後しばらくして再び胆管結石が見つかる患者さんがいるのでしょうか？考えられる理由は.胆嚢摘出と同時に二次性総胆管結石が発見されなかった.患者さんの総胆管結石がde novoで出てきた.などである。これは比較的まれなケースです。しかし.一つ言えることは.結石のある胆嚢を摘出すれば.胆管の結石が成長するリスクは減るということだけです。
一般的には.病気の石がある胆嚢を残すことの危険性が.胆嚢の生理的機能による体への恩恵を上回る場合に胆嚢摘出術に踏み切るべきと考えられているのです。胆嚢を摘出した後.胆嚢の胆汁を貯蔵する機能が失われるため.短期間.消化機能に影響が出ますが.その影響は大きくはありません。大多数の患者さんは徐々に適応していき.異常を感じることはありません。臨床的な観点からは.術前に胆嚢結石の症状が軽かったり.あるいは全くなかったり.術前に胆嚢の機能が基本的に正常だった人は.術後にこのような消化器系の不調を起こしやすく.術前に症状が重かった人や胆嚢の機能が正常に失われた人は.術後に消化機能が改善されることになります。
V. 穿刺による胆嚢摘出術は良いのか？
穿刺手術は腹腔鏡下胆嚢摘出術の通称で.1990年代に登場した手術方法である。本質的には従来の開腹による胆嚢摘出術と変わりませんが.唯一違うのは.開腹による切開部分が小さく.回復が早く.痛みも少ないため.患者さんに人気があるようです。大多数の患者さんがこの方法で胆嚢を摘出することができるといえるでしょう。しかし.どの方法が患者さんにとって適しているかは.医師の判断に委ねられるべきでしょう。一般的には.腹腔鏡下胆嚢摘出術は安全性や適応の面で開腹手術に及ばず.特に複雑な胆嚢結石や胆道合併症のある患者には開腹手術の方がまだ安全であると言われています。
肝内胆管結石は早期手術が必要ですか？
肝内胆管は小さな川と大きな川の関係のように樹枝状に分布しており.小胆管は大胆管に合流しています。一般に肝臓で結石を成長させるためには.太い管のほとんどが炎症性狭窄を起こしているため.小胆管での胆汁排泄が障害され.徐々に管内に結石が溜まっていきます。そのため.肝内胆管結石を治すには手術が基本となります。
肝内胆管に結石があると.胆管内で感染や炎症を繰り返し.やがて肝臓組織の正常な構造を破壊し.肝臓組織の線維化や萎縮.肝硬変.肝内膿瘍形成.癌など.肝移植でなければ治療できない重大な合併症を引き起こすことになるのです。したがって.肝内結石症の手術は早ければ早いほど成績が良く.手術の難易度も低くなります。具体的な手術方法としては.肝葉切除術.胆管再建術.肝腸吻合術などがあり.具体的な状況に応じて医師が選択する必要があります。
七.胆石症の予防法
食事衛生に注意し.食べ物は軽くて.油っこいものや揚げ物を少なくすること。腸を開いておく.六つの内臓を使用するために渡すために.肝臓や胆嚢湿熱.便秘の症状が悪化しているときに.それは腸を開いておくことが重要です。座りがちなライフスタイルを変えるために.もっと歩いて.もっと運動してください。セックス.長期的な家族の不調和を養うために.気分は.広い心.リラックスした気分になるために.病気を誘発したり悪化させることができます。