グルココルチコイド（ホルモン）は生命維持に不可欠な物質で.タンパク質.糖.脂質.水分.電解質の代謝や多くの組織・臓器の機能に重要な影響を与える。 超生理学的量のグルココルチコイドは.抗炎症作用.抗アレルギー作用.免疫抑制作用など幅広い薬理作用を有し.臨床現場で広く使用されている。 ホルモンは多くの臨床症状を緩和し.しばしば「即効性」のある効果を発揮します。 ホルモンは.臨床の現場で最も広く使われている薬物の一つであり.その使用に精通していない臨床医はほとんどいないでしょう。 しかし.賛否両論のある薬でもある。 その劇的な効果と重大な副作用.さらにホルモンへの依存性から.臨床医と患者にとって「好き嫌い」の問題になっています。 リウマチの “アヘン “と呼ばれることもある。 臨床現場では.ホルモン剤の誤った使用や非合理的な使用が非常に多く.特に未治療のリウマチ性疾患の患者さんでは.患者さんの身体にダメージを与えるだけでなく.社会にも負担をかけることになります。 ただし.病気によってはホルモン剤の使用が必要な場合もありますので.適応と禁忌を明確に理解した上で使用する必要があります。 ホルモン剤の適応：ホルモン療法を必要とする主な疾患としては.原発性あるいは二次性の痛覚過敏.グルココルチコイドの合成に必要な酵素の欠損による各種の副腎過形成.全身性エリテマトーデス.血管炎.多発性筋炎.皮膚筋炎.スティル病.バセドウ病眼症.自己免疫性溶血.血小板減少性紫斑病.血小板減少性てんかん.その他の疾患などの自己免疫疾患.が挙げられる。 血小板減少性紫斑病てんかん.重症筋無力症.アレルギー性疾患（重症気管支喘息.アナフィラキシー.血清病.アトピー性皮膚炎など）.臓器移植拒絶反応（腎臓.肝臓.心臓.肺.その他の組織移植など）.炎症性疾患（分節性回腸炎.潰瘍性大腸炎.炎症性眼疾患など）.血液疾患（急性白血病.リンパ腫など）.その他：結節性疾患.甲状腺危機.準急性の非 化膿性甲状腺炎.敗血症性ショック.脳浮腫.ネフローゼ症候群.高カルシウム血症。 ここでは.一般的なリウマチ性疾患に対するホルモンの応用に焦点を当てます。 1.全身性エリテマトーデス：SLEの治療にはホルモン剤がよく使われます。 臨床的には.ホルモン治療の量とコースは.臨床症状をコントロールし.血管炎の程度を改善できる範囲で.患者の特定の状態に応じて.個別化の原則に従わなければなりません。 ほとんどの重症患者では.ホルモンの投与量を増やしたり.長期間にわたって大量に適用するのではなく.フェヌグリーク.シクロホスファミド（CTX）.アザチオプリン（AZA）などの免疫抑制剤をできるだけ早く.適切な時期に追加する必要があります。 患者によっては.少量または交互にホルモン剤（プレドニゾン≦10mg/d）を投与するだけで症状が緩和されることもあります。 活動性ループス腎炎や重症血小板減少症などの重症SLEの患者には.患者の状態や全身状態に応じて.プレドニン40-60mg/日の経口投与かメチルプレドニゾロン1g/日の3日間静注による高用量ホルモン療法が必要である。 精神神経性狼瘡（NPSLE）に対するホルモン剤の投与量についてはコンセンサスがなく.800mg/日未満のメチルプレドニゾロンが同様に有効であるかどうかを支持する証拠が不足しています。 デキサメタゾンのような長時間作用型のホルモン療法は.結果として生じる副作用を避けるために.SLEの患者さんには使用しないことが重要です。 以上のことから.SLEの治療には依然としてホルモン剤が第一選択となりますが.大量かつ長期間の使用は避け.症状がコントロールされ.全身状態が改善されたら速やかに減量し.免疫抑制剤を追加することが必要です。 2.血管炎：血管壊死と炎症が主な病理学的変化である疾患群で.体の様々な部位の血管が侵されることがあり.侵された血管によって予後が異なる。 治療法としては.現在もホルモン剤が選択されており.寛解導入期にはCTXやMTXと併用し.寛解後はホルモン剤を減量するのが一般的な考え方です。 再発した患者さんには.病気をコントロールするために使用するホルモンの量をできるだけ早く増やすことに注意を払う必要があります。 以上のように.血管炎の治療においてホルモン剤は非常に重要ですが.疾患に応じて投与量を調節することに注意が必要です。 3.成人スティル病：現在もホルモン剤が主薬とされ.有効率は76％～95％とされています。 ほとんどの患者さんでは.一般的にプレドニゾンの開始用量は0.5-1.0mg/kd/dですが.中には1-2mg/kg/dで効果が得られる患者さんもいます。 十分な量のグルココルチコイドを投与すれば.2日から1週間以内に発熱.発疹.関節痛などの症状が抑えられ.腫大した肝臓や脾臓.リンパ節は縮小していきます。 プレドニゾンの投与量は.症状が消失し.臨床検査値が正常化した後.1-2週間ごとに2.5-5mgずつ徐々に減量し.後期は慎重に減量し.最終的には最低用量で長期間維持します。 一般に.初期には十分な量を投与し.必要に応じて急性期の患者には治療初期にメチルプレドニンやヒドロコルチゾンなどの静脈内ショックを適用し.状態が安定した後に経口剤に切り替え.長期に維持すると考えられています。 早期の急激な減量は.病気の再発を招く可能性が高い。 ホルモン治療期間や減量期間中の臨時の発熱には.副作用の小さいNSAIDsを一時的に追加することができます。 4.リウマチ性多発筋痛症：グルココルチコイドが治療の第一選択ですが.投与量は少量が主で.一般的にはプレドニン5-20mg/日：1週間以内に症状は著しく改善し.血沈やCRPも徐々に正常値に戻ります。 重症.発熱.筋肉痛.活動制限のある患者に対して：Prednisone 15-30mg/日.症状の改善とともに.正常値に近い血沈は徐々に投与量を減らし始めることができ.維持量5-10mg/日.維持時間は6-12ヶ月続くはずである。 ほとんどの患者さんは2年以内にホルモン剤の使用を中止することができますが.少数の患者さんは少量の量を何年も維持する必要があります。 5.関節リウマチ：ホルモン剤は.関節リウマチの治療薬の第一選択薬ではありません。 さらに.ほとんどのRA患者さんはホルモン療法を必要としません。 一般的に.NSAIDsとDMARDsを正しく併用することで.ほとんどの患者さんをコントロールすることができます。 ホルモン剤は.NSAIDsとDMARDsの併用が有効でない.または忍容性がない少数派の患者さんにおいてのみ.移行期の治療として考慮されるべきです。 さらに.ホルモン剤の適応症に該当する場合でも.できるだけ少量にし.できるだけ早く減量または中止することが必要です。 また.海外ではRA患者に低用量のホルモンを長期投与することを提唱しているところもありますが.学会ではあまり受け入れられていないようです。 また.関節液貯留が再発した一部の患者さんでは.トレチノインなどの関節内注射で寛解を促進することができるという見解もあります。 ただし.関節内注射の間隔は原則3ヶ月以上とする。 ホルモン剤の副作用 ホルモン剤は有効で安価な反面.抑止力にもなります。 主な副作用は.副腎皮質機能障害.骨粗鬆症や自然骨折.小児の成長や生殖機能への影響.感染症の誘発・悪化.糖尿病の誘発・悪化.潰瘍.無菌性骨壊死.行動異常・精神異常などがあります。 薬を科学的に使う より良い抗炎症効果を得て.副作用を減らすために.中型作用性ホルモンを科学的に使うにはどうしたらよいのでしょうか。 まず.自分のホルモン分泌の生理的プロフィールを把握することが大切です。0〜2時はホルモン量が少なく.朝8時はピークになります。 もし.外因性ホルモンが夜中に生理的な谷を乱したとしても.翌朝8時にピークを出すことはありません。 したがって.夜間就寝前に中動態ホルモンを単回経口投与することは誤りであり.リウマチ性疾患の患者さんには非ステロイド性抗炎症薬で夜間痛に対処してもらう必要があります。 また.1日3回の中作用型ホルモンの経口投与は.自分自身のホルモン分泌の規則性を著しく乱し.長期間の使用は視床下部-下垂体-副腎軸を損傷する可能性があります。 ホルモン剤を長期間使用する予定がある場合は.1日3回内服するのではなく.1日1回.ホルモン曲線のピークである午前8時ごろに内服するようにしてください。 1日2回の投与を組み合わせて.朝8時に1回ずつ交互に服用する方が.視床下部-下垂体-副腎軸へのダメージは少ないが.効果も相対的に低くなる。 したがって.急性期には.その後.可能であれば1日1回の投与とする。 隔日経口中作用型ホルモンは.治療初期に適用することは勧められませんが.病勢がコントロールされた後の維持期治療として使用されます。 ホルモン剤の使用上の注意 1.妊娠中の使用：グルココルチコイドは胎盤を通過する可能性がある。 ヒトで薬理学的用量のグルココルチコイドを使用すると.胎盤不全.新生児体重減少または死産の発生率が増加する可能性がある。 ヒトでの催奇形性は証明されていない。 妊娠中に一定量のグルココルチコステロイドを投与された乳児は.痛覚過敏の徴候がないか監視する必要があります。 授乳中の使用：生理的投与量又は低薬理学的投与量（コルチゾン25mg又はプレドニゾン5mg/日以下）であれば.一般に乳児に対する悪影響はない。 しかし.母親が薬理学的に高用量のグルココルチコステロイドを投与された場合.グルココルチコステロイドが乳汁中に排泄され.乳児に成長阻害や副腎皮質機能抑制などの悪影響を与える可能性があるので.授乳しない方がよいでしょう。 長期使用が必要な場合は.短時間作用型（コルチゾンなど）または中時間作用型（プレドニゾンなど）を使用し.長時間作用型（デキサメタゾンなど）は避けた方がよいでしょう。 成長阻害は.経口中作用型製剤の隔日投与により軽減される場合があります。 骨粗鬆症.大腿骨頭虚血性壊死.緑内障.白内障のリスクは.すべて小児または青年期に増加します。 4.高齢者での使用：高齢者ではグルココルチコイドで高血圧になりやすい。 高齢の患者さん.特に閉経後の女性は.グルココルチコイドを使用すると骨粗鬆症になりやすいと言われています。 5.グルココルチコイドと感染症：一方では.非生理的なグルココルチコイドは.抗感染症に有害であるとされている。 副腎皮質刺激ホルモンの生理的投与は.副腎皮質機能低下症患者の感染症に対する抵抗性を改善することができる。 副腎皮質ホルモンの薬物投与を受けている非副腎皮質機能低下症の患者さんは.持病により細胞性・液性免疫機能が低下していることが多く.副腎皮質ホルモンの長期投与により炎症反応.細胞性・液性免疫機能が低下し.皮膚や粘膜から侵入する病原細菌を制御できないため.感染症にかかりやすいとされています。 ホルモンの存在下では.それまで抑えられていた感染症が活性化することがあり.多くの場合.結核感染の再発という形で起こります。 一方.特定の感染症におけるホルモンの適用は.組織の破壊を減らし.滲出を減らし.感染中毒の症状を軽減することができますが.効果的な抗生物質治療.状態の変化の密接な観察を伴う必要があります.使用の短い期間の後.つまり.投与量を迅速に削減し.中止する必要があります。 6.心臓病又は急性心不全.糖尿病.憩室炎.情緒不安定及び精神病傾向.全身性真菌症.緑内障.肝機能障害.眼部単純ヘルペス.高リポ蛋白血症.高血圧.甲状腺機能低下症（グルココルチコイドの作用増強時）.重症筋無力症.骨粗鬆症.胃潰瘍.胃炎又は食道炎.腎障害又は結核.等には慎重に使用すること。 結核など 7.次の場合には.グルココルチコイドを使用しないこと：重度の精神疾患歴.活動性の胃・十二指腸潰瘍.最近の術後の消化管吻合.重度の骨粗鬆症.著しい糖尿病.重度の高血圧.抗菌薬でコントロールできないウイルス.細菌.マイコバクテリア感染症など。 8.経過観察：副腎皮質ステロイドを長期に使用している人は.次の項目を定期的にチェックすること：①血糖値.尿糖または糖負荷試験（特に糖尿病または糖尿病傾向のある人） ②小児の成長・発達を定期的に観察すること ③眼科検査.白内障・緑内障・眼感染症の発生に注意 ④血清電解質.便潜血 ⑤特に高齢者には高血圧・骨粗鬆症の検査。