1984年にハルステッド社が乳がんの根治手術を導入して以来.90年以上の歳月が流れました。 この間.1950年代のマルゴッティーニやアーバンの拡大根治手術やダーリバーソンの超根治手術.パテーの縮小根治手術によって挑戦されてきた。 ハルステッド根治的乳癌手術は.局所解剖学に基づき.乳癌の発生と進行を局所病変と考え.局所リンパ節を癌細胞の通過を妨げる機械的障壁と考えるVirchowの細胞病理学に影響されており.歴史的限界を持っています。 度重なる手術の拡大にもかかわらず.長期的な治療成績は大きく改善されていない。 乳がんの生物学や免疫学の研究が進むにつれ.フィッシャーは.乳がんは全身性の病気で.転移のパターンが一定でないことが明らかになったのです。 局所リンパ節は生物学的.免疫学的に重要な役割を担っているが.がん細胞の濾過には有効なバリアではなく.血流拡散がより重要な役割を担っている。 以上の理論に基づき.現在の外科的アプローチは徐々に縮小されています。 しかし.過去の外科的アプローチはまだ使われています。 標準的な乳がん根治手術：ハルステッド提案の乳がん根治手術が基本です。 術式：皮膚を解放し.内側は胸骨の内縁まで.外側は腋窩の中央線まで.上は鎖骨下まで.下は眉毛の下3～5cmまでとします。 皮下組織.大胸筋.小胸筋.乳房全体が遊離皮膚の領域から.脂肪組織.線維性結合組織.外側腋窩のリンパ節と一緒に切除されます。 切開縫合部に目に見える張力がかからないように.皮膚を保存しています。 縫合が困難な場合は.皮膚移植を行うことで切開部の閉鎖の問題を解決することができます。 Extended radical breast cancer surgery：標準的な乳がんの根治手術の延長線上にある手術です。 内側乳がんや.より進行したステージIIIの乳がんに適しています。 主に切除する部位：鎖骨上リンパ節.縦隔リンパ節を切除します（2合目）。 第2～5肋骨と肋間筋を切除し.内胸動脈を露出させ.血管に沿ったリンパ節と脂肪組織を切除する手術です。 Modified radical surgery：標準的な手術方法から手術範囲を縮小し.主に大胸筋を温存することで.胸壁が大きく凹むことなく.審美的な面でも改善されます。 上肢の機能が良くなる。 主にステージIとIIに適応されます。 手術のデメリット：腋窩リンパ節や鎖骨下リンパ節の露出に難があるが.小胸筋を切除すれば.露出の問題は完全に解決することができる。 損傷や合併症が少なく.変形も軽度で.機能も良好で.長期成績は標準的な手術とほぼ同じです。 乳房切除術のみ：乳がんの手術としては古く.標準的な根治的乳がん手術に取って代わられています。 しかし.近年.乳がんの生物学的な進化に伴い.乳房全摘術が再び注目されています。 適応症：非浸潤性または腋窩リンパ節転移のない早期の症例。 また.進行乳がんに対しては.緩和治療が可能です（I期.II期の切除後は放射線治療や化学療法も必要です）。 長期的な結果は.乳がんの根治手術と同様である）。 乳房部分切除術.分割乳房切除術.四肢乳房切除術.さらに腋窩リンパ節郭清を行う。 局所再発は.2期目の外科的切除や補助放射線療法で改善することができます。 乳がんの主な死因は遠隔転移であり.遠隔転移は血流を介したものである。 乳房完全切除の場合.血液を介した転移には関係ありません。 乳房部分切除術では.乳房の縁にがん組織が残ることはないはずで.つまりきれいな状態になっています。 この方法を用いることで.乳房の組織をある程度残すことができ.これは患者さんの美的観点から非常に重要なことです。 主に早期乳がん（I期がん）で.切除断端が腫瘍から2cm.切除断端の病理検査が陰性であることが適応となります。 乳房の局所切除と腋窩リンパ節郭清.術後の放射線治療と化学療法は.乳がん治療における外科的発展の方向性である。 すべての乳がんで術後に化学療法が必要なのでしょうか？ どのように行うのですか？ 顕微鏡下がん.非浸潤がん.I期がん.腋窩リンパ節転移がないなどの早期乳がんは.化学療法を必要としない。 ほとんどの患者さんは.実は手術や放射線治療の時点で血流播種が存在しているのですが.それが発見されないだけなのです。 化学療法は5年生存率を向上させることができます。 化学療法は乳がんの全身補助療法として必要な治療法であり.ステージIIIの乳がんでは.予後を良くするために術前に化学療法を行うコースが推奨されています。 化学療法の主な目的は.遠隔転移を減らし.5年生存率を向上させることです。 化学療法は.複数のコースで.複数の薬剤を組み合わせて投与する必要があります。 一般的に使用される薬剤は.シクロホスファミド.メトトレキサート.フルオロウラシル.アドリアマイシン.マイトマイシン.ビンクリスチン.セチリジン.フロロチロン.クロフロ.メトテトラヒドロ葉酸カルシウムなどです。 乳がんの放射線療法はどのように行われるのですか？ 乳がんの放射線治療は.腫瘍の種類や術後の病理所見によって異なります。 放射線治療を行うかどうか.いつ行うかは.腫瘍の種類.術後の病理.腋窩リンパ節転移などの要因によって決定されます。 例えば.炎症性乳がんの場合は手術前に放射線治療を行い.進行性乳がんの場合は腫瘍を摘出する前に放射線治療を行う必要があります。 乳がん根治手術後の放射線療法は.再発率をある程度下げることができますが.5年生存率は改善しません。放射線療法は.I期乳がんの根治手術後に使用できますが.乳房部分切除術後には必ず使用する必要があります。 乳がんが上顎外側にあり.腋窩に4個以上のリンパ節があり.周辺組織との癒着や包皮への浸潤がある場合は.腋窩と鎖骨上部を中心に放射線治療も行います。 乳房切除術のみの場合は放射線療法を行うこと。 根治手術後のI期.II期乳がんでは.腋窩リンパ節への転移がない場合.または転移リンパ節が4個以下であり.転移リンパ節が包皮を貫通しておらず.周囲組織と癒着・融合していない場合は.術後放射線療法は不要であること。 エストロゲン受容体嫌悪（R）アッセイの臨床的意義は何ですか？ 乳癌はホルモン依存性腫瘍であり.ER検査：生化学的および形態学的方法。 ER測定の臨床的意義は.（1）乳癌の予後を推定すること.である。 ERは特定の機能を持つタンパク質であり.分化度が高いと機能が充実し.分化度が低いと機能が低下することから.ERが陽性であれば予後が良く.陰性であれば予後が悪いという理論的根拠が示唆されています。 一般に.ER陽性患者は再発率が低く.生存率が高いとされ.陰性患者はその逆であるとされています。 (2) 包括的な治療計画を合理化する。 乳がんの5年生存率は.全体で53％から71％です。 早期乳がんの5年生存率は80％と高い。 しかし.まだ20〜50％の治療失敗があります。 失敗の主な原因は.全身への転移です。 そのため.乳がんの根治手術後には.化学療法や内分泌療法が必要となります。 一般に化学療法は低分化乳癌に感受性が高いが.ER陽性乳癌は高分化で化学療法に感受性が低い。 つまり.ER陽性患者はER陰性患者に比べ.化学療法にあまり反応しない。 つまり.ER陽性乳がんはER陰性乳がんほど化学療法に反応しないため.ER陽性乳がんに対しては抗エストロゲン療法を化学療法と併用して行う。 化学療法を行うと.ER陰性乳がんの割合は減少し.ER陽性細胞の割合が増加する。 ER陽性率は.トリアムシノロンアセトニドによる治療後に減少します。 (3) 臨床的にエストロゲン受容体陽性・陰性と判定された乳癌であっても.化学療法は抗エストロゲン療法と併用すること。 乳がんの内分泌療法はどのように行われるのですか？ 内分泌療法は乳がんの非治療法ですが.エストロゲン依存性の乳がんには有効です。 がん細胞の血漿や核に存在するエストロゲン受容体（ER）のレベルが高いほど.エストロゲン依存性が高いことを意味します。 閉経前乳癌の場合.内分泌療法の原則は卵巣デバルキング（卵巣の外科的切除が最も一般的で.結果が早く.比較的完全なデバルキングが可能）である。 卵巣への放射線照射はより遅く.時には不完全な場合もあります）。 卵巣デナベーションは.もちろんエストロゲン受容体陽性の乳がん患者さんでは.陰性患者さんよりも効果があります。 閉経後乳がん患者に対する従来の治療法は.性ホルモン療法です。 骨転移はアンドロゲンで治療するのがよく.他の部位の転移はエストロゲンで治療するのがよい。 骨転移はアンドロゲンが30％有効ですが.軟部組織転移は治療効果が乏しいです。 一般的にはプロピオン酸テストステロンが使用される。 エストロゲン療法は4年以上無月経の患者さんに.一方.8年以上無月経の患者さんには最適な治療法です。 エストロゲン療法は効果が現れるのが遅く.通常4～6週間の治療で.8週間での失敗は治療失敗とみなされます。 治療効果があり.重大な副作用がなければ.長期にわたって使用することが可能です。 エストロゲンやアンドロゲンの治療では副作用が大きすぎるため.最近では使用することは稀です。 現在はトリアムシノロンに置き換わっています。 トリアムシノロンは.合成抗エストロゲン薬である。 抗エストロゲン力は強いが.副作用は少ない。 トリアムシノロンは.主に卵巣機能を抑制する目的で適用されます。 閉経前女性における無月経を基準に.通常1回10mgを1日3回投与する。 トリアムシノロンは.化学療法と併用することで.より良い効果が期待できます。 トリアムシノロンアセトニドの長期使用は.子宮内膜がんを引き起こすことが文献で報告されています。 この副作用を避けるために.メゲストロールと交互に使用することができます。 トリアムシノロンは.年齢に関係なく女性に適用でき.効果も期待できます。