手術不能局所進行乳癌：ステージIII（T3N1M0を除く） 手術不能局所進行乳癌の標準治療ステップは以下の通り。 ステップ1：ネオアジュバント化学療法：アントラサイクリンベース±パクリタキセルレジメン。 術前のネオアジュバント治療中に進行した場合.局所制御を改善するために緩和的な乳房放射線治療が行われることがあります。 ステップ2：術前のネオアジュバント化学療法である程度臨床的に成功した後.一部の患者さんには手術を行うことがあります。 乳房全摘術＋レベルI/II腋窩リンパ節郭清±遅延乳房再建術」または「乳房切除術＋レベルI/II腋窩リンパ節郭清」のどちらかを選択します。 ステップ3：手術可能な早期浸潤性乳がんの場合と同じレジメンで術後補助化学療法を行う。 ステップ4：いずれの手術法も局所再発のリスクが高いため.術後は胸壁と鎖骨上リンパ節への放射線治療が適応となります。 また.乳房内リンパ節に病変がある場合は.放射線治療を行う必要があります。 ステップ5：エストロゲン受容体陽性の患者さんには内分泌療法を行います。 閉経後の患者さんにおけるタモキシフェンの長期使用は.子宮内膜症のリスクを高める可能性があるため.年に一度の婦人科検診を受けながら内分泌療法を受けることが望ましいとされています。 ステージ IV の転移・再発乳癌 1.局所再発のみ 乳房全摘術を受けた患者さんは.局所再発病変の切除後.患部への放射線治療.全身化学療法または内分泌療法を行う。 胸部の切除不能な再発病変に対しては.過去に放射線治療を受けていない場合は.放射線治療を行うべきである。 乳房温存手術後に局所再発した患者さんには.乳房全摘術の後に全身化学療法または内分泌療法を行う必要があります。 最近の研究では.局所再発転移性乳がん患者に対して.放射線治療の上に加温すると.放射線治療単独よりも局所腫瘍の寛解や局所腫瘍の制御期間が改善されるが.全生存率に差はないことを示すものもあります。 2.全身疾患 遠隔転移を有する乳がん患者さんの場合.治療の目的は生存期間の延長とQOLの向上であり.治癒を目指すものではありません。 そのため.より毒性の低い治療法を選択する必要があります。 内分泌療法：エストロゲン受容体が陽性の患者さんには.内分泌療法を行う必要があります。 抗エストロゲン療法を受けた閉経後の患者さんや.抗エストロゲン療法後1年以内の患者さんには.アロマターゼ阻害剤が第一選択薬となります。 第二選択として.卵巣摘出.または黄体形成ホルモン放出ホルモンアゴニスト（ゴセレリンなど）と内分泌療法の併用が望ましいとされています。 アロマターゼ阻害剤は.抗エストロゲン療法を受けていない場合.および以前に抗エストロゲン療法を1年以上受けている場合.タモキシフェンよりわずかに効果が高いが.その差は有意ではない。 閉経後の内分泌療法には.選択的非ステロイド性アロマターゼ阻害剤（アナストロゾール.レトロゾール）.ステロイド性アロマターゼ不活性化剤（エキセメスタン）.単純抗エストロゲン剤（フルバスタチン）.プロゲステロン類似物質（メゲストロール）.アンドロゲン（フルオキシメステロン）.バルクオエストロゲン（エチニル・エストラジオール）などが含まれます。 内分泌療法を受けたことのない閉経前の患者さんには.卵巣摘出.薬理学的（ゴセレリン）卵巣抑制の後.閉経後として内分泌療法.またはタモキシフェン療法を実施します。 閉経前乳癌患者に対する内分泌療法には.黄体形成ホルモン放出ホルモン作動薬（ゴセレリン.ルプロリド）.卵巣摘出.プロゲステロン類似物質（メゲストロール）.アンドロゲン（フルオキシメステロン）.多量のエストロゲン（エチニルエストラジオール）などがあります。 化学療法：進行乳癌のうち.①エストロゲン受容体陰性 ②骨・軟部組織に限局しない病巣 ③症状のある内臓転移を有する ④ホルモン受容体陽性で内分泌療法に抵抗性の患者さんには化学療法を実施します。 単剤化学療法と比較して.併用化学療法は通常.客観的寛解率が高く.寛解から病勢進行までの期間が長くなります。 しかし.併用化学療法は毒性が強く.生存率の向上は望めません。 臨床的な標準治療は.病勢が進行するまで第一選択薬を適用することです。 骨転移のある患者におけるビスフォスフォネート療法：骨転移のある乳癌患者では.ビスフォスフォネート（リン酸アイバント.リン酸ゾレイなど）とクエン酸カルシウム.ビタミンDを組み合わせて投与することが望ましい。 ビスフォスフォネートは化学療法や内分泌療法に追加して投与する必要があります。 溶骨性乳癌転移の場合.パミホスよりゾレイリン酸塩の方が効果が高いと思われる。 骨転移に対するビスフォスフォネートは緩和手段であり.治療により骨に関連する事象が減少し.骨痛に対する放射線治療や手術の必要性が減少する可能性があります。 イバンリン酸塩またはゾレイリン酸塩は.抗悪性腫瘍剤治療との併用で.4mgを3～5週間に1回投与することができる。 ビスフォスフォネート療法では.カルシウム1200〜1500mg/日.ビタミンD3 400〜800IU/日の用量のカルシウムとビタミンDの補給を併用することが必要です。