概説
肛門括約筋の機能的または構造的欠陥により肛門の収縮が弱くなると、便失禁、頻便、会陰部湿潤などの症状を引き起こすことがある。これらの症状は、出生時の損傷、手術、神経損傷、退行性筋疾患、および肛門周囲障害によって引き起こされることがあり、保存的治療または手術による治療が可能である。
定義
肛門括約筋弛緩症は、肛門括約筋の機能的または解剖学的欠陥であり、その結果、肛門収縮力が弱まり、便失禁や頻便などの一連の問題が生じる [1-3] 。
肛門括約筋は、内側から外側に向かって重なり合う2層の筋肉から構成されている。 外側の層は外肛門括約筋で、骨格筋とランダム筋からなる。 内層は内肛門括約筋で、平滑筋と不随意筋である。 両者は協力して肛門の正常な機能を維持している。
肛門括約筋の主な機能は、排便の正常なプロセスを維持するために肛門の開閉を制御することである。 排便時、大腸は収縮して便を直腸に押し出しますが、このとき内・外括約筋は緊張したまま肛門を閉じています。 便が直腸に入ると、体内の圧力が上昇し、身体は排便の必要性を感じる。
排便時、身体は意識的に外括約筋を弛緩させ、内括約筋と一緒に弛緩させることで、肛門が開き、便が通過できるようになる。 排便していないときは、誤って便が漏れないように、内括約筋と外括約筋は緊張したままである。
肛門括約筋を支配する神経は、腸神経叢、仙骨神経、自律神経系である。 これらの神経系が協調して肛門括約筋の収縮と弛緩を調節し、排便をコントロールしている。
分類
病因
出産時の損傷、手術、神経損傷、変性筋疾患、肛門周囲疾患などが肛門括約筋弛緩の原因となる。
原因
肛門括約筋弛緩の原因や機序は数多くあるが、主な要因としては以下のようなものがある［4-6］。
分娩時の損傷
肛門括約筋の損傷は、特に鉗子を使用した場合、胎児の体重が大きい場合、陣痛が長引いた場合など、分娩中に起こりうる。 分娩時の損傷は、解剖学的肛門括約筋弛緩の主な原因である。
手術
肛門の手術は肛門括約筋に損傷を与え、解剖学的肛門括約筋弛緩を引き起こすことがある。
神経損傷
脊髄損傷、仙骨神経損傷、その他の神経障害は、肛門括約筋の機能障害を引き起こし、機能的肛門括約筋弛緩を誘発する。
筋肉の変性
加齢とともに肛門括約筋が変性し、肛門括約筋の機能が低下する。
肛門周囲疾患
痔核や肛門周囲膿瘍などの病気は、通常、肛門括約筋の弛緩を直接引き起こすことはありませんが、局所の炎症、痛み、組織の損傷によって肛門括約筋の機能に影響を及ぼすことがあります。
症状
肛門括約筋弛緩症は、便失禁、頻便、会陰部湿潤などの症状を呈することがある。
主な症状
便失禁
肛門括約筋弛緩の最も一般的な症状で、ガス、液体または固形の便が不随意に漏れる。
頻繁な排便
肛門括約筋がうまく収縮できないため、頻繁に便意を感じるが便を出すことができない。
肛門周囲の湿潤
肛門が便や排便を自由にコントロールできないため、肛門周囲がムレて衣服やズボンが汚れる。
異常感覚
肛門に異物感、腫脹感、肛門不快感を感じることがある。
不完全排便感
排便後に肛門内に便が残っていると感じ、完全に空にするために何度もトイレに行く必要がある場合があります。
便の形の変化
括約筋が便の肛門通過をうまくコントロールできないため、便がゆるくなったり、筋状になったりすることがあります。
その他の症状
手足の麻痺、排尿障害
中枢神経系の病変による肛門括約筋の弛緩は、手足の麻痺、しびれ、排尿障害を伴うことがある。
手足のしびれ
糖尿病性自律神経障害は、手足のしびれ、痛み、頻尿を伴うことがある。
合併症
感染症
便失禁や残渣により、肛門周囲の皮膚は炎症を起こしやすく、皮膚の炎症、かゆみ、感染症を引き起こす。
心理的影響
肛門括約筋の弛緩とその症状は、患者の精神的健康に悪影響を及ぼし、不安、抑うつ、社会的障害を引き起こす可能性があります。
医師の診察を受ける
肛門括約筋弛緩症に関連する症状を発見した場合は、積極的な診察が必要です。 医師は症状、病歴、これまでの検査や治療について問診します。
診療科
肛門科
便失禁、頻繁な排便、会陰部のムレなどの症状がある場合は、肛門科を受診し、早急に診察を受けることをお勧めします。
神経内科
尿失禁、感覚障害、運動障害を伴う場合は、神経内科を受診し、早急な診察を受けることをお勧めします。
診療の準備
診察の準備：受付、書類の準備、よくある質問
受診のヒント
受診前に、症状、期間、痛みの程度などの情報をまとめておく。 他に持病があったり、薬を服用している場合は、その状況も医師に伝えておく。
準備チェックリスト
症状チェックリスト
症状の発現時期、特殊な症状などに特に注意する。
病歴のリスト
チェックリスト
過去6ヵ月間の検査結果（受診時に持参のこと
診断
肛門括約筋弛緩症の確定診断は、病歴、症状、肛門括約筋筋電図検査、その他の検査による。
診断は以下に基づいて行われる
病歴
臨床症状
症状
便失禁、頻繁な排便があるが排便がないなどの症状がみられる。
身体所見
肛門触診では、肛門括約筋の緊張低下、収縮低下、指に対する肛門圧の低下が認められる。
肛門括約筋筋電図検査
肛門マノメトリー
内視鏡検査
内視鏡検査には肛門鏡検査、肛門鏡検査、大腸鏡検査がある。 結腸、直腸、肛門の粘膜炎症、腫瘍、痔核の有無を明らかにするために行われる。
画像診断
排便検査
バリウム排便造影またはMRI排便造影を含む。 肛門括約筋の長さ、肛門角、骨盤底の下降を評価し、直腸の膨らみや直腸脱を検出するために用いられる。
鑑別診断
肛門括約筋弛緩症は以下の疾患と鑑別する必要がある：
痔核
直腸脱
治療
保存的治療
生活習慣への介入
会陰部機能運動
会陰部筋力運動によって内肛門括約筋の張力が増大する可能性は低いが、この運動プログラムによって、外肛門括約筋、恥骨輪、肛門挙筋の筋嵩および随意収縮が増大する。
薬物療法。
症状を改善するために、抗炎症薬、止瀉薬、腸管運動抑制薬が選択される。
よく使用される薬剤には、メサラジン、オルサラジン、モンテルカスト、塩酸ロペラミド、ポリエチレングリコールなどがある。
薬物療法は症状が軽い患者に適している。
バイオフィードバック
体外式装置を用いて、運動によって骨盤底筋を強化し、骨盤底筋と腹壁筋群の認知的再トレーニングを行い、患者の排便コントロール能力を高める。 この手技は、保存的治療の柱のひとつとなっている。
仙骨神経刺激
仙骨神経は肛門括約筋、結腸、直腸を支配している。 電気インパルスを用いて仙骨神経を刺激すると、肛門括約筋が規則正しく収縮し、神経の正常な機能が回復するため、排便が正確にコントロールできるようになる。
この治療法を用いる患者は、まず前処置としてバイオフィードバックトレーニングを受ける必要がある。
この治療法は、すべての保存的治療が無効となった後に検討する。
鍼治療
末梢神経損傷による肛門括約筋の弛緩に対しては、長強、白翳、承山などのツボに鍼治療を行うことができる。
外科的治療
肛門括約筋形成術は、上記の治療が無効で、肛門括約筋の構造的損傷が膣直腸超音波検査やMRIで確認された患者に適応となる。
肛門括約筋修復術
肛門括約筋の損傷を修復し、括約筋の強度を改善する。 肛門括約筋の損傷による機能障害を持つ患者に適している。
人工肛門括約筋移植術
肛門括約筋の強度を改善するために、制御された人工肛門括約筋を植え込む。 肛門括約筋の機能が著しく低下している患者に適応となる。
人工肛門
重症例には人工肛門造設術が適応となるが、術後のQOLを評価する必要がある。
予後
肛門括約筋弛緩の症状は積極的な治療によりかなり改善する。
治療
一般に、積極的な治療とリハビリテーションにより、多くの患者で症状が著しく改善する。
危険性
日常生活
肛門括約筋弛緩症の患者さんは、食事に注意し、日常管理を強化し、定期的なフォローアップを受ける必要があります。
日常管理
食事管理
生活習慣の管理
心理的サポート
精神状態を良好に保ち、心理的プレッシャーを軽減する。
疾患モニタリング
排便の回数、排便困難の程度、便の性状など、患者をモニターする必要がある指標を挙げることができる。 必要に応じて、骨盤底筋力検査を定期的に行う。