症例の特徴 – “disaster in making” 患者は63歳の男性で.左腎盂腫瘍の血尿所見があり.術前手術のために入院した。 スクリーニング PSA 10.9 ng/ml, f/t 0.08, DREあり.前立腺左葉は硬い。4/13経直腸的前立腺穿刺を行い.PCa, 3+4 を認めた。 手術の方法を探った-「立ち向かう」 同時に2つの悪性腫瘍が存在することは患者にとって大きなショックであり.1回の麻酔で摘出する手術が最善の選択であると考えたのです。 この2つの腫瘍は全く異なる手術方法を必要とします。腎盂腫瘍は全長尿管切除術を必要とし.そのほとんどは側臥位とその後側臥位で行うことができます。前立腺癌に対する根治的前立腺切除術は側臥位を必要とし.また両手術は腹膜外／経腹／開腹／腹腔鏡で行われます。 この2つの組み合わせは.慎重に設計しないと.手順が煩雑になり時間がかかるだけでなく.患者さんの外傷が増える可能性があります。 良いニュースとしては.不変位での腎尿管全摘術がほぼ成熟してきたことです。 その上で.ハン・ウェンケ院長率いるチームは.腹膜外全摘術と経腹全摘術の選択肢を絞り込んで慎重に検討した。 結局.患者さんにはより多くの利益を残し.私たちには困難を残す.腹膜外全摘術を選択することになったのです 十分な麻酔の後.右側臥位で後腹膜腔（腸骨窩の高さより下は非常に十分に拡張されている）を作り.後腹膜鏡下左腎摘出術を行い.続いて尿管を経腸骨血管まで遊離させた。 さらに前腋窩点にチャンネルを作り.腹腔鏡を前腋窩線に移動してカニュレーションを行い.術者は腹側に立ち.下方に尿管を遊離させ続ける。 上膀胱動脈は尿管末端まで剥離する。 先端を縫合し.その上から尿管をクランプで挟み込みます。 腸骨窩に試料を置く。 ドレナージチューブはそのままにして.カニューレを抜き.それぞれの傷口を縫合します。 臍下小切開を行い.再びバルーン法で前腹腔を拡張し.トロッカーを留置し.3穴法により腹膜外ルートによる前立腺根治切除術を行う。 主な手順が終わった後.検体を取り出す手順がより工夫されています。 どちらも後腹膜ルートではありますが.一方は上部尿路.一方は下部尿路であり.空間が直接つながっているわけではありません。 私たちは.2つの世界を開くための巧妙なキーポイント「ワームホール」.つまり腸骨血管をつかんだのです。 骨盤外腹膜野に外腸骨動脈と外腸骨静脈が見つかり.その表面の結合組織が上部尿路手術の最終段階のランドマークではなかったのか! この結合組織の層を開くと.術後の腎尿管全長の空間が拡張していることがすぐに確認できました。 尿管標本はそのまま骨盤内に移動し.標本袋に入れられ.前立腺標本とともに下腹部の小切開から摘出されました。 ドレナージチューブを留置し.傷口を縫合します。 操作は完了した。 まとめと考察 今回の手術は.広範囲な切除と再建という.時間と労力を要する両方の手術を組み合わせた.泌尿器科医の器用さと勇気が最大限に生かされた.長くて独創的な手術であった。 重要なのは.常に腹膜の完全性を保つことです。腹膜に小さなミスがあり.それが原因で漏れが生じると.手術のデザイン全体が台無しになってしまうからです。 難易度 – 前立腺手術部分のいくつかの難しいステップに加え.尿管末端の処理-遊離＋縫合-がより難しいステップとなります。 そこに.この手術の革新性があるのです。 イノベーション – 尿管端の一括管理にはいくつかの選択肢があった。最も古典的な方法はヘムオロックによるクランプで.簡単かつ迅速であるが.圧迫クランプによる膀胱びらんを繰り返し合併している。一括縫合による管理はクランプの問題を解決している の問題は.腹腔鏡下切断縫合装置による治療で解決されるが.狭い後頭骨腔での手術は困難で費用もかかる。現在推奨されている経腹腔鏡下クリップ縫合法は.開腹手術のルーチンステップに準拠しており.熟練の顕微鏡縫合技術で実現可能である。 しかし.後腹膜での尿管端の縫合はあまり例がなく.縫合時の術者の姿勢や視野が手術軸と全くずれているため.非常に難しく.行うには非常に大きな技術的余裕を必要とするのです。 何度か手順を踏んでから.問題なく実施することができました。 見どころ – 「2つの世界」を開く「ワームホール」。 (前述）話し合いの中で.この患者さんの骨盤がんは大きく.腎実質に浸潤しており.末期であるため予後が悪い.一方.前立腺がんは早期でまだリスクが低く.治療の選択肢も多いので.両方の手術を終える必要はなく.骨盤がんだけを切除して術後に前立腺がんの内分泌療法と放射線療法を追加すればいいという医師もいました。 この考え方の方がまだ科学的根拠があり.患者さんの手術のトラウマをある程度軽減することもできます。 私は.この患者さんがまだ高齢でないこと.手術によく耐え.腹膜外全摘術の回復が早いこと.患者さんと接して.経済的に貧しいこと.腫瘍に対する恐怖心が強いこと.術後の内分泌療法や放射線療法の維持に大きな困難があること.早期前立腺がんに対する手術の成績が内分泌療法や放射線療法より良いことなどを考慮し.手術を行うこととしました。 結局.困難に立ち向かいながら.この独創的な手術を完成させることにしたのです。 手術後.早く回復しますように