前立腺がんは.男性の生殖器系に発生する代表的な悪性腫瘍です。 統計によると.2012年の米国における前立腺がんの新規発生率は.男性の腫瘍の中で第1位でした[1]。 近年.中国での発生率が大幅に増加しており.悪性腫瘍の新規症例数は2010年の6位から2012年には5位に上昇しています。 前立腺がんの治療では.根治療法のひとつである外部放射線治療が重要な役割を担っています。 放射線治療の効果を高め.副作用を軽減するためには.前立腺がんの標的部位を正確に外形表示することが重要である。 術後の標的領域のアウトライン化の範囲は.一般にRTOGコンセンサス[2]から採用されており.あまり議論のないところである。 2013年7月27日.北京で「2013 Beijing Radiation Oncology Academic Forum and Symposium on Prostate Cancer and Bladder Cancer」が開催され.放射線治療.泌尿器科.イメージング.病理科から複数の専門家や教授が招かれ.この二つの病気について議論しました。 この会議では.放射線治療.泌尿器科.画像診断.病理学から多数の専門家や教授を招き.この2つの疾患について包括的かつ詳細な学際的討論が行われました。 特に.前立腺がんの根治的放射線治療の対象部位の概略を示す内容については.活発な議論が行われ.その結果を踏まえて以下にまとめました。
I. GTV
GTVとは.臨床検査や画像診断で判断できる一定の形や大きさを持った病変のことです。 しかし.前立腺がんは多巣性病変であることが多く.画像診断などで前立腺内のすべてのがん病巣を検出することはできないため.前立腺と包皮全体をGTVとして考える必要があります。ステージT3以上の方は.局所加算のために精嚢に明らかに浸潤した部分や膀胱.直腸などに浸潤した部分をGTVに分類することが必要です。 転移性リンパ節はGTVndと定義する。 前立腺全体とその周囲をGTVとすることは.前立腺の周囲が画像上で識別できることが前提であることに留意することが重要である。
(1) CTでのアウトライン化：現在.中国のほとんどの放射線治療施設では.実際の臨床においてCT画像で標的領域のアウトライン化が行われており.CT画像では前立腺包皮と包皮外の線維性組織の区別が難しいことが多く.さらに体積効果もあるため.CTでのGTVのアウトライン化は包皮周囲の数ミリの結合組織を含む場合が多くなっています。 包絡線境界が区別できない場合は.前立腺領域のCTVを直接アウトライン化し.明らかに浸潤している部分（例えば.精嚢の浸潤部分.膀胱および直腸の浸潤部分）はGTVとしてアウトライン化し.局所的に加算することが推奨される。
(2)MRIでのアウトライン：MRIは前立腺の包絡線を解像するのに非常に有利で.特にT2画像では前立腺の包絡線を明確に表示することができます。 文献的には.CT-MRI fusion techniqueを用いて2つの画像で別々に概説した前立腺の大きさを比較すると.MRIではCTよりも10％～30％小さくなることが報告されている[3-6]。 MRIで輪郭を描出した場合.前立腺.包皮.明らかに浸潤している部分をGTVとして直接輪郭を描くことが推奨される。
II. CTV
CTVの概要の原則：CTVには.原発巣.不顕性病巣.リンパ節が含まれ.照射部位を防ぐ。 多くの専門家や教授がCTV描画の詳細について議論し.以下の描画原則について予備的な合意に達しました。
(1) CT上：前立腺と腹膜はGTVを介さず直接CTVとして描出でき.精嚢と骨盤はMRIと同様に描出可能である。
(2) MRI上：低リスクCTVはGTV.中リスクCTVはGTV拡張5mm＋精嚢根25px±骨盤リンパ節排泄部.高リスクCTVはGTV拡張5mm＋精嚢根50px＋骨盤リンパ節排泄部.T3b期（精嚢浸潤）CTVはGTV拡張5mm＋全精嚢根＋骨盤リンパ節排泄部。
2.不顕性病変の範囲の解析
(1）前立腺外被の照射範囲：前立腺外被の不顕性病巣の範囲は.病期やリスクレベルによって異なる。 Lieberfarbら[7]は.根治手術後の前立腺がん2099例の病理所見を統計的に解析し.低リスク患者では外被侵襲がほとんどなく.中～高リスク患者では外被侵襲の確率が高いことを示した。Tehら[8]は.根治術後の712例の病理所見を統計的に解析し.患者の97％以上に外被侵襲が生じていることを明らかにした。 この2つの研究に基づき.EORTCガイドラインでは.低リスクの患者にはGTVと一致するCTVを.中・高リスクの患者にはGTVから5mm外側のCTVを推奨している[9]。 この勧告は.ヨーロッパのいくつかの放射線治療センターで採用されています。 しかし.上記の2つの研究では.すべての症例が内分泌療法を受けていないことに注意が必要です。 これは.内分泌療法後に前立腺の体積が減少し.それに対応する周囲の不顕性病巣の範囲もある程度減少する可能性があるためです。
ヨーロッパと異なり.米国のほとんどの放射線治療センターでは.腫瘍の前立腺外への浸潤が明確に確認できない限り.病期やリスクレベルにかかわらず.前立腺領域のCTVは一般的にGTVに沿った形で推奨されると考えている。 例えば.現在進行中の2つの第III相ランダム化比較臨床試験.RTOG 0815とRTOG 0924では.試験プロトコルに前立腺領域のCTVはGTVと一致することが明記されている。 放射線治療の線量が高くなるにつれて.GTVの周囲で減少する線量が大幅に増加し.ここでおそらく予防的線量に達したと思われる。
(2）精嚢の照射範囲：統一された基準はないが.精嚢の照射は直腸や膀胱に相応の悪影響をもたらす。 精嚢の不顕性病巣の病理学的研究結果に基づいて.低リスクの患者では精嚢はほとんど侵襲されないので.精嚢への照射は必要ないと考えられる。中リスクおよび高リスクの患者では精嚢侵襲の確率が高くなるので.精嚢の根本から垂直上方に25pxの範囲の照射を推奨する。25px範囲の根拠は.前立腺癌根治手術後の344検体の精嚢侵襲を数えたKestinらによる研究［10］から得られるものである。 その結果.低リスク患者の精嚢浸潤はわずか1％であったのに対し.中・高リスク患者では27％.浸潤した全精嚢の長さの中央値は25px.50px以上の精嚢浸潤は全検体のわずか1％であることがわかった。 この研究に基づいて.いくつかのRTOG研究プロトコルは.中リスクの患者には精嚢の根元から垂直上方に25pxの範囲に照射するよう規定しており.この25pxは精嚢と前立腺の両方が存在するCTレベルから描かれ.このレベルの25px軸方向範囲と各レベルの25px上方範囲内の精嚢が含まれると述べている。 現在.ほとんどの放射線治療センターでは.画像上明らかな精嚢浸潤の病巣を有するT3b期患者に対しては.一般的にCTVは精嚢全体を含む必要があると考えています。 しかし，例外的に長い精嚢腺を持つ非常に稀な患者に対しては，ケースバイケースで対象部位を個別に治療し，Kestinらの精嚢病理学にも見られるように，精嚢浸潤の画像上見える病巣の上に少なくとも50pxの精嚢をCTVに含めることが推奨される[10]。 精嚢全体を照射した場合.50～60Gy後にGTVに引っ込める必要がある。
EORTCが発表したガイドラインでは.低リスクの患者には精嚢を照射せず.中リスクの患者には精嚢の根元に25px.高リスクの患者には精嚢の根元に50pxの放射線をルーチンに照射することが推奨されており.これもKestinらの研究に基づいている[10]。 しかし.Kestinら［10］の研究では.すべての患者が内分泌療法を受けていなかったが.現在では中リスクおよび高リスクの患者のほとんどが放射線治療の前にネオアジュバント内分泌療法を受けていることに注意が必要である。 したがって.ネオアジュバント内分泌療法を受けた中高リスク患者の精嚢は治療後に有意に小さくなるので.CTVで除外できるという意見もあるが.この意見には明確な根拠に基づいた医学的根拠はない。
したがって，前立腺領域でCTVを描出する場合，一方では包皮や精嚢への浸潤の可能性の確率と範囲を知り，他方では位置CTでのCTVの描出精度や直腸や膀胱の反応の可能性を考慮することが重要である。
3.骨盤内リンパ節排泄部の予防照射：これも賛否両論ある。 前立腺がんの骨盤予防照射に関する無作為化比較試験のレビューでは.RTOG9413 [11] のような骨盤予防照射を支持するものと.GETUG01 [12] のような反対するものの両方が示されている。 また.現在登録段階にあるRTOG0924無作為化比較試験では.中高リスク患者における骨盤内予防薬の追加と非追加の予後への影響を調べており.2580人を登録する計画でしたが.現在478人が登録されており.結果を楽しみにしています。
現在では.低リスクの患者には骨盤内予防は必要なく.高リスクの症例には骨盤内リンパ節排泄部への照射と内分泌療法の併用により.個々の症例に応じて生化学的再発率を下げることができると一般に受け入れられています。 リンパ節転移のリスクが15％以上の場合（骨盤リンパ節転移の経験式：LN+ = 2/3 PSA + (Gleason Score – 6) x 10）.骨盤リンパドレナージ領域への予防照射が推奨される。
骨盤内照射は.総腸骨.外腸骨.内腸骨.仙骨前リンパ節ドレナージ領域の一部と閉塞リンパ節ドレナージ領域を含む。 RTOGコンセンサスガイドライン[13]を参考に.具体的な範囲は.（i）上記L5からS1レベル.すなわち総腸骨血管より遠位で仙骨前リンパ節領域まで近位で開始.（ii）内・外腸骨血管を7mm外拡張し.腸.膀胱.大腿頭などを回避.（iii）前仙骨リンパ節（S1～S3）は後方は前仙骨.前方は25pxで境界をつけ腸.膀胱.大腿頭などを回避.（iv）外腸骨リンパ節領域は終止する。 は大腿骨頭の上縁（鼠径靭帯の骨性指標）.⑤は恥骨結合の上縁で閉鎖リンパ節が終了します。
PTV
前立腺癌のPTVは.直腸や膀胱の充填状態.臓器の生理的な動き.呼吸運動.位置の誤差などを考慮する。 前立腺の位置は膀胱や直腸の充満状態によって異なるため.一般的にはCTVを基準として.前立腺および精嚢のPTVを上下方向10mm.左右・前後方向5mmなど5～10mm拡張することが推奨されるが.特に高線量照射時には直腸方向は適宜縮小することが望ましい。 骨盤リンパドレナージ領域のPTVは.CTVを基準に上下方向に10mm.左右・前後方向に5mm拡大することができます。 日帰りIGRTが可能であれば.PTVの拡張の程度を減らすことができる。 したがって.各放射線治療センターは.自分のユニットの放射線治療技術の習熟度を知るだけでなく.自分のユニットのポジショニングと直腸・膀胱の準備の精度を知り.独自のデータを持って.正確な放射線治療と個別化治療を実現しなければならないのです。
IV.OARの制限
RTOGコンセンサス[13]では.直腸V50≦50％.V70≦20％.膀胱V55≦50％.V70≦30％.大腿D50＜50gy.小腸dmax＜52gyと規定している。 米国ウィスコンシン医大放射線治療センターは高線量放射線治療を採用しているので直腸の線量制限はより厳しく.一般的には直腸v70≦10％.V65≦25％.小腸dmax＜52％を要求している。 V45≤50%. 直腸はV50≦40％.V60≦30％.V66≦20％.V70≦10％.膀胱はV50≦30％.V60≦20％.V70≦15％.恥骨結合はV50≦5％.Dmax＜52gy.小腸はv50≦5％.Dmax＜52gyが限界です< span="">．
V. アウトルック
現在.前立腺癌に対する根治的な外部放射線治療における標的領域のアウトライン化は.国内外の放射線腫瘍医の関心事であり.解決すべき課題も多く残されています。 中国における前立腺がん患者数の増加や放射線治療機器・技術の進歩に伴い.中国における前立腺がんの標的領域のアウトライン化や治療の経験も増えてくると思われます。