一.概要：男性の尿道は尿道隔膜によって前部と後部に分けられる。 前部と後部の尿道損傷の病因.外傷のメカニズム.診断と治療は異なり.そのうち後部の尿道損傷の治療はより複雑で.治療方法の選択にはまだ多くの議論がある。 Mamdouhは.尿道破裂を伴う骨盤骨折の発生率は約1.6～25％（平均9.9％）で.尿道損傷の発生率は骨盤骨折の種類.特に不安定骨折と密接に関連していると報告しています。 (1) 骨盤の安定性により安定骨折と不安定骨折に分けられる。 安定骨折には恥骨坐骨枝3枝以下の骨折.腸骨単独骨折.骨盤筋付着部剥離骨折.仙骨骨折があり.不安定骨折には斜骨折（恥骨坐骨枝4枝の骨折）.骨盤輪前弓・後弓の同時2枝骨折などがある。 の骨折をした。 (2)力の方向によって.前後方向の圧迫骨折.横方向の圧迫骨折.垂直方向のせん断骨折の3種類があり.前2者は安定骨折と不安定骨折があり.垂直方向のせん断はほとんどが不安定骨折です。このタイピング法により.医師は損傷のメカニズムを明確にし.治療中に反対の力で骨折をリセットできるようにします。 特に次の2種類の骨折には注意が必要です：(1)ストラドル骨折：すなわち恥坐骨枝の4枝骨折で.主に外側からの圧迫によって起こり.前後からの圧迫はほとんどありません。 Koraitimによると.ストラドル骨折は他のタイプの骨盤骨折に比べて尿道損傷が3.85倍多く.強い横からの暴力は時に仙骨と腸骨の骨折を引き起こし.また.? 横方向に強い力が加わると.時に仙骨骨折や腸骨骨折.仙腸関節離開を起こすことがあり.仙腸関節離開と組み合わせたストラドル骨折は尿道損傷を起こしやすく.他のタイプの骨盤骨折の24倍も起こりやすいと言われています。 (マルガイヌ骨折：恥骨結合の分離または恥骨坐骨枝の1本の骨折に.同じ側の骨盤輪の後弓の断裂（仙骨.仙腸関節または腸骨の断裂）を合併したもので.垂直方向の暴力により.垂直せん断力で患側骨盤を後上方に変位させたものです。 マルガニーニョ骨折は.他のタイプの骨盤骨折に比べて尿道損傷を伴う可能性が3倍高く.尿道損傷を引き起こす骨盤骨折の中で最も一般的なタイプです。 骨盤骨折の剪断力によって先端部の前立腺が尿道横隔膜から剥離し.膜性尿道接合部で尿道が破裂すると考えられてきた。これは.膜性尿道と前立腺は丈夫な上尿道横隔膜筋膜で隔てられており.膜性尿道には尿道括約筋が水平に巻き付いているので膜性と前立腺接合部は最も弱いと考えられているためだ。 しかし.最近の研究では.この考え方が間違っていることが分かってきました。 まず.尿道括約筋と前立腺を隔てる上尿道隔膜が明らかに存在しないこと.尿道括約筋は単に膜状尿道を水平に巻いているのではなく.前立腺の上方にも入り.さらに膀胱頸部にまで達し.細い筋線維の束で前立腺の前面と側面を包み.下方は球状の尿道には入らずに下尿道隔膜まで達していることが解剖により明らかになりました]. したがって.バルバル尿道で強靭な尿道横隔膜下筋膜（会陰筋膜と改名可能）と尿道括約筋が突然中断することにより.前立腺・膜接合部ではなく尿道球・膜接合部が尿道の弱点となり.尿道損傷を受けやすくなっています。 第二に.多くの尿道破裂の尿道外滲出範囲は.尿道隔膜の上にとどまらず.尿道隔膜の下.球状尿道の周囲に及ぶことが.多くの臨床尿路写真でも示されています。 再び.骨盤骨折尿道損傷患者にII期尿道再建術を行ったところ.瘢痕形成は尿道隔膜だけでなく.近位球状尿道も含まれていることが判明しました。 球膜尿道接合部の強度が弱いという見解は.III型尿道破裂（尿道横隔膜の断裂と球膜尿道近位部までの損傷を伴う膜尿道破裂）が最も多く.II型尿道破裂（尿道横隔膜は無傷で尿道上部の膜尿道破裂）は稀であるという臨床見解と合致するものである。 骨盤が骨折すると.その中にある膀胱や前立腺などの軟部組織も同時に衝撃で圧迫される。 膀胱や前立腺は骨盤に対してよりゆるく付着しているので.圧迫されると上に移動することになり.その急激な動きで膜性尿道が激しく引き伸ばされる。ここで恥骨前立腺靭帯が破裂すれば.膜性尿道にある程度の移動範囲ができるが.暴力が続くとどうしても弱い部分で尿道が移動し.その部分には 暴力が続けば.必然的に球状尿道と膜状尿道の接合部で尿道の一部または全部が破裂します。 尿道破裂は前立腺を上方に変位させ.後恥骨神経叢の破裂で形成された血腫は前立腺を後方に変位させる。 膀胱頸部および尿道前立腺の損傷は.鋭利な骨折の破断端への刺し傷によって起こることが多い。 前立腺が小さく.上記部位を保護することができないため.これらの損傷はほとんど小児にのみ見られ.前方前立腺はしばしば縦骨折をする。 外傷には.貫通外傷（銃創.刺傷など）.鈍的外傷（またぎ傷.陰茎骨折など）があり.性倒錯患者.精神疾患.その他付随的な原因により尿道内に異物が挿入されるケースも少数ながら存在します。 医学的な傷害は.主に尿道内器具の使用.特に長時間の使用.また膵臓移植後の尿中の膵臓酵素による尿道粘膜の傷害によって引き起こされる。 球状尿道の損傷は主にまたぎ傷で.会陰部を自転車の梁や柵などの硬いものでまたぎ.球状尿道が硬いものと恥骨結合下縁の間で押しつぶされ.挫傷や骨折を起こすものです。 尿道損傷に合併する陰茎骨折の発生率はおよそ10～20％です。 臨床像と診断：骨盤骨折やまたぎ傷などの対応する外傷の既往がある場合は.尿道損傷の可能性を強く疑う必要がある。 かつては.尿道破裂の診断は.（1）尿道からの血流出.（2）自力排尿不能.（3）膀胱充填.の3兆候に依存するものであった。 また.診断の補助としてトライアルカテーテルを使用し.カテーテルが膀胱に挿入できない場合は.尿道破裂を検討した。 [11] 現在では.カテーテルの試行挿入は.尿道部分切除を完全切除に変える可能性があり.また前立腺に隣接する血腫にカテーテルを挿入すると血腫感染の可能性が高くなるため.破棄すべきであると考えられている。 逆行性尿道造影は.尿道損傷の診断の「要」と考えられており［1］.尿道損傷が疑われるすべての患者に対して最初に実施されるべきものです。 患者さんは.陰茎が大腿骨に対して垂直になるように45度の斜位をとりますが.すべての患者さんがこの体位になれるわけではないので.そういう患者さんには.陰茎を垂直に引き下げた横臥位をとることもあります。 尿道造影検査では.尿道の損傷の有無だけでなく.部分的な損傷か完全な損傷か.また損傷の種類を判断することができます。 1977年以前は.尿道損傷は通常.解剖学的に前部と後部に分けられ.2つの異なる損傷メカニズム.すなわち.後部尿道損傷は主に骨盤破砕損傷によって.前部尿道損傷は主にまたぎ傷によって引き起こされるとされていた。 術前尿路造影が導入された結果.多くの学者が.厳密に後尿道損傷（すなわち尿道生殖器横隔膜より上の尿道損傷）はまれであること.一方で尿道生殖器横隔膜の破裂と組み合わせた球状尿道破裂が最も多く.後者はもはや後尿道にとどまらず球状尿道にも及んできていることを発見しています。 1977年.ColapintoとMcCallumは後部尿道損傷の3つのタイプを提案した：タイプI-破裂を伴わない後部尿道の引き抜きと薄化（恥骨前立腺靭帯の破裂.尿道を引っ張る前立腺の上部変位.傍尿道血腫による尿道の圧迫による）.タイプII-尿道横隔膜上の膜性尿道の破裂（骨盤の腹膜外スペースへの造影剤の溢出.無傷膜性血管の上部にある尿道膜の薄化がある）.タイプB-尿道の破裂。 type III – 膜性尿道の破裂で.球状尿道の近位部まで延長し.尿生殖器横隔膜の破裂を併発（尿生殖器横隔膜下の会陰部および球状尿道周囲への造影剤の滲出）。 III型尿道損傷は純粋な後面損傷ではなく.前面と後面の尿道損傷の組み合わせであり.この類型には膀胱頚部損傷による近位尿道損傷は含まれていないため.1997年にゴールドマンは.IV型-膀胱頚部損傷による近位尿道損傷.IVA型-膀胱底部損傷（尿道周囲の造影剤の溢出.IV型と類似のものにする）を追加した改定方式を提案しました。 損傷）.およびタイプV（単純な前方尿道損傷）。 まず.尿道が部分的に切開されているか完全に切開されているかを判断する。 尿道が完全に切開されている場合.造影剤の滲出と尿道の連続性の乱れが確認でき.膀胱内に造影剤が存在せず.少しでも膀胱内に流入すると不完全な尿道切開と判断する。第二に.尿道損傷の種類を確認する。 直腸の触診は.直腸の損傷を除外するためだけでなく.前立腺を探るためにもルーチンとして行うべきである。前立腺が浮いている場合.これは尿道が完全に剥離されたことを意味する。 前方尿道損傷では.尿道造影時に患者を斜位にすることが非常に重要で.フィルムの前後位置によって尿道が短くなったように錯覚すること.注射器ではなくカテーテルで造影剤を注入すること（カテーテルバルーンを舟状窩に入れ.バルーンを1～2mlの液体で満たして固定する）.術者の手がX線に触れて撮影結果に影響しないようにすることが重要である。 治療：（a）尿道後部の損傷：尿道部分破裂の患者には.単純な恥骨上体膀胱切開術を第一選択とする[9]。尿道が治癒するまで瘻を留置し.その時点で尿道造影で造影剤の滲出がないことが望ましく.瘻孔を締めた後に排泄が妨げられない場合は切除可能.瘢痕狭窄があれば尿道拡張術または内視鏡による尿道切開が実行できより有効である。 完全尿道切断術の治療法の選択については.現在も多くの議論がなされており.大きく分けて.(1)早期尿道吻合術 (2)Urethral Commissurotomy (3)early cystostomy + stage II Urethral reconstruction の3つのアプローチがある。術後合併症として主に尿道狭窄.尿失禁.勃起不全（ED）は3つのアプローチとも程度の差こそあれ認められるが.mamdouhは871件の 早期尿道吻合術を受けた患者では.3つの合併症の発生率がそれぞれ49％（狭窄）.21％（失禁）.56％（勃起）と高かった。一方.膀胱切開術のみを受けた患者では.術後の狭窄がほとんど（97％）で.必然的にII期尿道再建術を受けなければならなかったが.失禁と勃起はそれぞれ4％と19％と低い発生率となり.導尿を受けた患者の尿道狭窄は.3つの合併症の発生率は低かった。 尿道狭窄の発生率は単純瘻孔の半分（53％）ですが.EDの発生率は単純瘻孔の2倍（36％）.失禁の発生率は同等（5％）です。0 S. Dmarkは.II期の尿道再建を受けた92例の分析で.この手術はED発生率を高めず.骨盤骨折直下.特に恥骨棘枝骨折の場合は勃起神経の損傷が主因と結論づけています。 多くの学者が.この方法を尿道後面破裂の治療の第一選択.さらにはゴールドスタンダードと位置づけているのは.EDの主因だからです。 しかし.Leonidは2群の患者を対象とした対照試験で.尿道交連切開術は外傷そのものが原因となるEDの発症を増加させないことを示しました。 近年.MRIやドップラー超音波検査により.ED発症患者の80％が海綿体や周辺組織に重度の損傷を受けていることが分かっており.神経原性ではなく.血管性のED発症が疑われています。近年.内視鏡や透視による血管造影の登場により.術中のダメージが少なくなり.この方法の実現性が高まっています。 (1) 早期尿道吻合術：1929年にYoungが初めて用いた後尿道破裂の治療法ですが.手術合併症の発生率が他の2つの方法より有意に高いという欠点があります。 その主な理由は.どうしても恥骨後腔の探査と血腫除去が必要なため.恥骨後腔の血腫の「充填」効果が失われることと.尿道郭清のため.いずれも前立腺の変位が起こり.そのすぐ隣の勃起神経が傷つき.EDになってしまうからです。 また.尿道の解離により.内括約筋の機能が低下し.尿失禁を起こすことがあります。 手術の難しさ.骨盤の変位が大きくなること.尿道狭窄の発生率が高いことなどから.この方法はやめるべきだという意見も多い。 Mundy氏は.この手術は外傷後7～10日して.患者が安定し.出血がなく.術野が明瞭で.線維性瘢痕がないときに行うべきであると考えている。 (2) 尿道交連切開術：1934年にOrmondとCothranによって初めて行われ.30年前に普及した。 前者は膀胱頸部を圧迫し.そこにある内尿道括約筋を損傷して尿失禁の発生率を高めるため.現在は中止されています。後者は恥骨後腔の露出が必要で.血管や勃起神経を損傷し.勃起障害を引き起こす可能性があるとされています。 II型尿道破裂では遠位尿道破裂はまだ尿道隔膜に固定されているので.牽引することで2つの破裂を近づけることができますが.III型尿道破裂では尿道隔膜が破れて遠位尿道破裂が尿道隔膜に固定されていないので.牽引すると両破裂の位置関係が悪くなったり.角度や回転が生じる可能性があります。 尿道分泌物の排出を容易にし.感染や狭窄の可能性を低減するため.側孔のあるカテーテルを使用すること。 この方法は.早期吻合よりも安全で簡単に行え.また膀胱切開単独手術後のII期手術の痛みを回避でき.さらに尿道切開を密着させて狭窄が生じた場合でも容易に修復できることから.現在でも多くの開業医に利用されています。 近年.内視鏡的膀胱切開術がトレンドとなっており.直視できる.外傷が少ない.操作が簡単.合併症が少ないなどの利点があり.カテーテルが両方の尿道切開部を確実に通過するが.柔軟な膀胱鏡が必要である。 (3) 早期膀胱切開術＋II期尿道再建術：早期手術は合併症の発生率が高いため.恥骨後血腫が吸収され.骨盤骨折や全身状態が安定し.安心して手術ができる時期に.早期に膀胱切開のみを行い3～6ヵ月後に尿道再建する方法が1953年にJohansonにより初めて提案された。 この手術の欠点は.尿道の両断端.特に近位尿道が骨盤内に上方に引っ込むため.尿道狭窄が数cmになることが多く.尿道の再建が困難なことです。 外傷により外括約筋の機能が低下していることが多く.膀胱頸部の機能が術後尿失禁の発生率を左右するため.II期手術前に膀胱頸部の機能を評価する必要がある。s. Macdiarmidは.大多数の患者は膀胱頸部の機能が正常で.外科的治療の必要はないと考えている。 膀胱頸部の機能を正しく評価するためには.適切な量の造影剤（100ml程度）が必要です。 造影剤が多すぎると.起立筋が収縮して膀胱頸部が開いたように見え.逆に少なすぎると膀胱頸部の拡張が不十分で.いずれも誤った診断につながる可能性があります。 膀胱造影で膀胱頸部が閉じていれば正常に機能していると判断し.膀胱頸部が開いたままの場合は経膀胱造影も必要となり.膀胱頸部に確実な傷や亀裂がある患者さんに限り.膀胱頸部機能低下と診断し.ステージⅡ手術で同時に機能再建が必要となるのです。 近位尿道が1.5cm以上開いていて.膀胱頚部前壁に瘢痕が見られる場合.膀胱頚部修復を行わないと術後の失禁の可能性が非常に高くなります。 後尿道再建には.「端から端まで吻合する方法」と「グラフトパッチ修復法」の2つがあります。 A.R. mundgは両者を比較し.「端から端までの吻合」の合併症率は「修復」よりも有意に低いと結論付け.そのため.前尿道の遊離と恥骨結合下縁の楔状切除により.尿道の下恥骨カーブを直線化し尿道部を10〜12cm以上長くすることができ.尿道部を緊張なく吻合できることから.いかなる長さの後尿道欠損も吻合を行うべきことを強調しています。 前部尿道も損傷している場合のみ修復の選択が適切である。 (ii) 前部尿道損傷：尿道挫傷の場合.治療は比較的簡単で.10～14日間カテーテルを留置し.カテーテル抜去後に排尿性尿道造影を行う必要があります。 尿道部分破裂や軽度の尿道損傷に対しては.細いカテーテルを尿道に静かに挿入してのカテーテル治療の試行を検討し.失敗した場合は.恥骨上膀胱切開術を実施する。 尿道完全断裂や重傷の患者さんでは.早期修復.早期尿道会.膀胱切開＋II期尿道再建のどれを行うか.など治療法がまだ議論のあるところです。 最近の研究では.海綿体などの支持組織はすでに損傷しており.早期に修復しないと深刻な狭窄を生じるため.貫通損傷は早期に修復することが望ましいとされています。 陰茎骨折による尿道損傷は.陰茎の変形や勃起時の痛みを避けるため.早期に修復する必要があります。 また.またぎ傷などの鈍的尿道損傷では.海綿体や軟部組織の損傷が大きく早期の修復が困難なため.単純膀胱造設とII期尿道再建術が推奨されます。 長さ2.5cmまでの尿道狭窄の患者さんには.瘢痕組織の完全切除と尿道部の解放により緊張のない吻合が可能で.2.5cm以上の尿道狭窄の患者さんには.陰茎皮膚.膀胱粘膜.さらには上腕.腹部.首部の皮膚など尿道置換材料修復が推奨され.成功率は85％以上とされています。 J. Hernandezは，複雑なbulbar尿道狭窄の13例に対して頬粘膜移植を使用し，満足のいく結果を得たと報告した． 後方尿道損傷と前方尿道損傷の病因・機序は異なり.後方尿道損傷は主に骨盤骨折.特にストラドル骨折やマルガイヌ骨折などの不安定骨折が原因となり.前方尿道損傷は主にストラドル損傷や陰茎骨折が原因となります。 尿道造影は.尿道破裂の主な診断方法であり.病期診断が可能です。 後尿道損傷に対する治療法としては.主に（1）早期尿道吻合術（2）尿道交連切開術（3）早期膀胱切開術＋II期尿道再建術の3つがあり.このうち早期尿道吻合術は合併症を多く抱えており.後2者はそれぞれ長所と短所がある。 尿道切開が非常に近い患者さんには.早期膀胱切開術＋II期尿道再建術が選択肢になります。 可能であれば.経内視鏡的ランデブーも可能で.さらに効果を観察することができます。 貫通損傷や陰茎骨折などによる前方尿道損傷では.大きな傷跡や陰茎の変形を避けるために早期に修復する必要があり.ライディングスパン損傷などの鈍的損傷では.膀胱切開単独とII期尿道再建術が推奨されます。 術後のカテーテル留置期間については.通常4～8週間で.尿の滲出がなければ.尿道上皮が外傷をカバーしたことになり.カテーテルを抜去することができるようになります。