概要
複雑性胃十二指腸潰瘍は、胃および十二指腸の粘膜の深部あるいは粘膜の筋層を貫通する炎症性病変と壊死性病変が共存するものである。 このタイプの潰瘍は消化性潰瘍患者の約5％を占める。 患者の大部分は、まず十二指腸潰瘍に罹患し、これが機能的幽門閉塞を引き起こし、胃排出の遅延、胃の拡張およびガストリン分泌の刺激を引き起こすため、胃酸の分泌が増加する。また、十二指腸液が胃に逆流することによって幽門機能障害が生じ、胃への刺激が繰り返され、胃潰瘍が形成される。 胃病巣は主に小弯部に、十二指腸病巣は主に球部に認められる。 治療の原則は、胃酸を減らし、ヘリコバクター・ピロリを除菌し、胃粘膜を保護することである。
原因
主な原因としては、ヘリコバクター・ピロリ感染、胃酸分泌過多、ストレス（外傷、アルコール、喫煙、心身症）、薬理学的障害、遺伝的要因などが挙げられる。
症状
患者はまず十二指腸潰瘍を起こし、次いで胃潰瘍を起こす傾向がある。 まず胃炎は軽度で、胃酸分泌が増加して十二指腸潰瘍を形成する。 その後、胃炎が悪化し、胃潰瘍が発生する。 したがって、患者の臨床症状は特異的ではなく、しばしば十二指腸潰瘍に類似している。 主な症状は、より明らかな周期的なリズミカルな心窩部痛である。 腹痛は夜間の午後11時から午前2時の間、すなわち胃酸分泌が亢進して絶食時に起こることが多く、食事によって軽快するため、数回に分けて食事をすることが好ましい。 腹痛は一年中起こりうるが、春先と晩秋に多く、自然発症と軽快を繰り返す。
検査
1.内視鏡検査
内視鏡検査は診断の第一選択であり、次のような観点で行われる：①直視下で潰瘍の大きさ、数、形状、臨床病期を観察する。 良性・悪性の鑑別。 治療効果を評価する。 出血を伴うものには止血処置を行う。 ヘリコバクター・ピロリ菌の検査も行う。
2.X線バリウム検査
X線バリウム食は、①胃の運動状態の把握。 内視鏡検査が禁忌の方。 内視鏡検査を受けたくない場合、内視鏡検査がない場合。 ガスバリウム二重造影は消化管粘膜の形態をよく示すことができるが、内視鏡検査ほどの効果はない。 潰瘍の直接的なX線徴候はニッチ影であり、間接的な徴候は局所圧迫痛、胃大弯側の痙攣性ノッチ、十二指腸球の動揺、球の変形である。
3.ヘリコバクター・ピロリ検査
非侵襲的な13C-または14C-尿素呼気試験（Hp-UBT）を選択することができ、これは臨床的なピロリ菌検出の一般的な方法である。 迅速ウレアーゼ検査、胃粘膜組織切片の染色顕微鏡検査、細菌培養などの侵襲的な方法もある。 その中でも胃粘膜組織切片染色顕微鏡検査はピロリ菌検出の「ゴールドスタンダード」の一つでもある。
4.便潜血
潰瘍が出血を伴っているかどうかを知る。
診断
慢性の経過、周期的な上腹部痛のエピソードが重要な病歴であり、内視鏡検査で診断が確定できるが、内視鏡検査を受けられない場合は、X線バリウム食で胃と十二指腸に同時にニッチシャドウの存在が確認されれば診断できる。
鑑別診断
1.慢性上腹部痛の原因となる他の疾患
内視鏡で発見できる疾患であるが、消化性潰瘍治癒後も症状が改善しない患者もいるので、潰瘍に慢性肝胆膵疾患、慢性胃炎、機能性ディスペプシアなどが併存していないか注意が必要である。
2.胃がん
胃潰瘍が発見された場合、癌性潰瘍との鑑別に注意が必要である。 典型的な胃癌性潰瘍は、形状が不規則で、しばしば2cmを超え、縁が結節状で、底が凸凹しており、汚れた苔で覆われている。 潰瘍の縁を生検して区別することができる。 中高年の胃潰瘍患者は、潰瘍が治らない場合、多点生検を行い、胃カメラ検査後、潰瘍が完全に治るまで6～8週間の定期的な治療を行う必要がある。 一般に、複合潰瘍の中の十二指腸球状潰瘍は良性であると考えられており、複合潰瘍の中に出現する胃潰瘍も基本的には良性であり、悪性の可能性も完全に排除できるという見解がある。
3.高胃酸血症
潰瘍が多発または非典型的部位に存在し、通常の抗潰瘍薬の効果が乏しく、病態から胃癌が除外されている場合には、高ガストリン血症を考慮すべきである。 本症候群はガストリノーマまたはガストリノ向性細胞の過形成によって引き起こされる。 腫瘍は、血中クロモグラニンAおよびガストリン濃度の検査、強化CTによって検出できる。 長期作用型成長抑制アナログ製剤による治療が可能で、症状の緩和、潰瘍の治癒、腫瘍の成長抑制に有効である。
合併症
1.出血
消化性潰瘍は消化管出血の最も一般的な原因である。 消化性潰瘍が周囲や深部の血管を侵食すると、さまざまな程度の出血が生じる。 十二指腸潰瘍は胃潰瘍よりも出血しやすい。 軽症の場合は黒色便として現れ、重症の場合は吐血として現れます。
2.穿孔
潰瘍がより深く進展し、胃壁や十二指腸壁を貫通して穿孔を形成するもので、穿孔の部位によって分類される：
(1)潰瘍の腹腔内への進展によるびまん性腹膜炎：突然の激しい腹痛で、持続的に増強し、最初は心窩部に出現し、その後腹部全体に広がる。 板状腹部、腹部圧迫感、反跳痛、肝濁音境界消失などの徴候があり、ショック症状を呈する患者もいる。
(2) 潰瘍が隣接する実質的臓器（肝臓、膵臓、脾臓など）を閉塞している場合：腹痛のパターンが変化し、頑固で持続する。 潰瘍が膵臓に浸潤している場合、腹痛は背中に放散し、血中アミラーゼは上昇する。
(3)腔内への潰瘍形成：十二指腸球部潰瘍は総胆管に、胃潰瘍は十二指腸や横行結腸に浸潤することがあり、バリウム食やCT検査で判断できる。
3.幽門閉塞
十二指腸潰瘍と幽門潰瘍が主な原因。 炎症性水腫や幽門平滑筋攣縮による一時的な閉塞は、薬物療法や潰瘍の治癒により消失するが、瘢痕収縮や周囲組織との癒着による閉塞は外科的治療が必要である。 一般的な症状には以下が含まれる：明らかな心窩部膨満および疼痛、食後の増悪、嘔吐後の軽快、嘔吐物の二日酔い；重度の嘔吐は水分喪失、低クロル血症および低カリウム血症性アルカローシス；体重減少および栄養不良を引き起こす。 身体所見では、胃蠕動波や水振音を認める。
治療
1.胃内酸度の低下
(1) プロトンポンプ阻害薬（PPI）：胃粘膜の壁細胞のH+/K+-ATPaseを阻害し、H+イオンとK+イオンの交換を減少させ、胃内腔の酸性度をpH＞6まで低下させ、潰瘍の治癒を促進する。 オメプラゾール、ランソプラゾール、パントプラゾール、ラベプラゾール、エソメプラゾールなどがよく使われる。 通常4週間で潰瘍は治癒し、腹痛症状は1～3日で消失する。
(2) H2受容体拮抗薬：ヒスタミンは胃酸分泌を刺激するが、この薬は胃酸分泌を抑制する。 一般的に使用される薬剤には、シメチジン、ファモチジン、ラニチジン、ニザチジンなどがあり、潰瘍の治癒速度、症状の緩和、安全性は同様である。 夜間の単回投与で夜間の胃酸分泌を効果的に抑制し、日中の胃酸分泌にはほとんど影響を与えず、蛋白質、鉄、カルシウムなどの生理的に重要な物質の消化吸収を妨げず、胃内腔の正常な微小生態環境の維持に寄与する。 有効性はPPIほどではないが、比較的安価である。
(1)抗コリン薬：ベラドンナ、アトロピンなどは胃酸やペプシンの分泌を抑え、痛みを和らげる効果があるが、胃壁の蠕動運動や胃の排出を遅らせ、胃洞での食物の滞留時間を長くしてガストリンの分泌を促すため、潰瘍の治癒には好ましくなく、全身的な副作用も多様であるため、潰瘍の治療だけに用いるのは適切ではない。
2.ヘリコバクター・ピロリの除菌
ピロリ菌の除菌には抗菌薬を併用したPPIが用いられる。 治療計画には通常、PPI1種類、抗菌薬2種類および/またはビスマス薬1種類が含まれ、3剤併用療法または4剤併用療法と呼ばれる。
3.胃粘膜保護剤
胃粘膜保護剤には、ミソプロストール、グルタミン、炭酸アルミニウムマグネシウム、ゲファルチン、テプレノン、レバルビタール、チオグリコール酸アルミニウム、ビスマス、メチルセルガイド-Sなどがある。
上記の薬剤は単独で潰瘍の治癒を促進することはできないが、補助的な役割を果たすだけである。
4.外科的治療
消化管出血、穿孔、幽門閉塞、癌の疑いが強い場合に限る。
予後
迅速な治療と合併症の適時管理により予後は良好であり、本疾患で胃癌のリスクが高まることはない。