悪性腫瘍の概要
ヒトの腸管に発生する悪性腫瘍は、腹痛、腹部腫瘤、腸閉塞、血便、排便習慣の変化、便性状の変化などの症状を呈する。
定義
腸管とは、人体の重要な消化器官の一つで、十二指腸の始点から肛門管までの消化管のことで、小腸と大腸を含む消化管の中で最も長い部分を指す。
大腸は虫垂、盲腸、結腸、直腸、肛門管に分けられる。
腸がんは広義には、ヒトの腸に発生するすべての悪性腫瘍を指す [1] 。
病期分類
部位による分類
大腸がん
大腸がんは、主に結腸がんと直腸がんを含み、大腸に発生する上皮由来の悪性腫瘍である。
その中でも大腸癌は左半結腸癌と右半結腸癌に細分され、臨床的特徴や予後は不完全に一致している。
小腸癌
広義には小腸癌とは小腸に発生する悪性腫瘍を指し、小腸上皮由来癌、小腸間葉系肉腫などが含まれる。病理学的には40種類に分類され、腺癌、カルチノイド腫瘍、リンパ腫、肉腫、悪性間葉系間質腫瘍などが代表的である。
狭義の小腸がんは、十二指腸がん、空腸がん、回腸がんなど、小腸の上皮から発生する悪性腫瘍を指す。 本記事における小腸がんとは、特に断りのない限り、狭義の小腸がんを指す。
肉眼的分類
肉眼で直接確認できる形態を肉眼的分類といい、大腸がんは以下の3つのタイプに分類される。
膨隆型
結節、ポリープ、カリフラワー、キノコ状の腫瘍。
結腸の右半分と直腸の鍋底に発生することが多い。
浸潤性は低く、予後は良好である。
潰瘍のタイプ
潰瘍の形状や進展度により、限局性潰瘍型と浸潤性潰瘍型に分けられる。
潰瘍型が最も多く、大腸癌の半数以上を占める。
悪性度が高く、リンパ節転移が早い。
浸潤型
腫瘍が腸管壁の全層にびまん性に浸潤し、局所の腸管壁を肥厚させるが、表面に明らかな潰瘍や隆起を認めないことが多い。
S状結腸および直腸上部に好発し、悪性度が高く、転移が早い。
罹患率
大腸癌
大腸癌の罹患率は女性より男性の方が高い [2] 。
中国における大腸癌の罹患率は 50 歳から著しく上昇し、75-80 歳でピークに達し、その後緩やかに減少する。 しかし、30 歳未満の若年者では大腸がんは珍しくない [2]。
大腸癌の一般的な組織型（病理型）は、腺癌、腺扁平上皮癌、扁平上皮癌、未分化癌であり、中でも腺癌が最も多い [2]。
小腸がん
小腸がんは比較的まれで、発生率は消化管の全悪性腫瘍の約2％、平均発症年齢は65歳で、通常、女性よりも男性に多く、男女比は約3：2である [1] 。
腺がんは小腸がんの病理学的病型の30～50％を占め、カルチノイド腫瘍は25～30％、リンパ腫と悪性間葉系間質腫瘍はそれぞれ約15％である [1] 。
原因
原因
腸がんの原因はまだ完全には解明されていないが、以下の要因が発生率を高める可能性がある。
食事要因
動物性タンパク質、脂肪が多く、繊維質の少ない食事を長期間続けることは、大腸がんの高危険因子であると一般に認められている。
高繊維食は腸癌のリスクを低下させる可能性がある。
生活習慣
喫煙や飲酒などの悪い生活習慣は腸がんのリスクを高める。
運動不足、座り仕事、過体重や肥満、腸内環境の悪化はすべて腸がんの危険因子である。
関連疾患
慢性潰瘍性大腸炎、ポリポーシス、腺腫はがんを発症する可能性がある。
クローン病患者は大腸癌のリスクが正常集団の4～20倍高い。
家族性大腸腺腫症：患者の大部分は大腸に、ごく一部は小腸に発生し、最終的に癌（特に十二指腸）に至る可能性がある。 APC遺伝子の突然変異またはコピー数異常から生じることがある。
遺伝性非ポリポーシス大腸癌：リンチ症候群としても知られ、多くはMLH1、MSH2、MLH3、MSH6、TGBR2、PMS1、PMS2遺伝子の異常に起因する。
その他：Boyds-Yeager症候群、MYH遺伝子関連ポリポーシス、嚢胞性線維症などは、腸がんを誘発する確率が有意に高い。
その他の要因
モリブデン欠乏地域では大腸癌の発生率が高く、アスベスト労働者では大腸癌症例が多い。
局所放射線治療を受けた子宮頸癌患者における直腸癌またはS状結腸癌のリスクは放射線治療の線量とともに増加する。
小腸の慢性炎症性疾患もがんを誘発する可能性がある。 例えば、グロムス腸症は小腸のリンパ腫や腺がんのリスクを増加させる可能性があり、クローン病は小腸の腺がんのリスクを増加させる可能性があり、免疫増殖性疾患や大腸がんなどの他の疾患も高リスク因子となる可能性がある。
病態
大腸癌の発生は多因子、多段階、複雑な病理学的過程であり、その特異的な病態は完全には解明されていない。
内因性の遺伝因子と外因性の環境因子の両方が重要な役割を果たしていることが、研究により確認されている。
症状
初期の大腸がんでは、明らかな症状はなく、吐き気、腹部膨満感、食欲不振などの非典型的な症状がみられる。
参考] 大腸がんの詳しい症状については、各疾患の記事をご参照ください。
主な症状
大腸がん
右半分の大腸癌
腹痛：右半分の大腸がん患者の70～80％に腹痛があり、その多くは隠れた痛みである。
排便習慣の変化：便秘、または便秘と下痢を交互に繰り返す、排便回数の増加。
腹部腫瘤：腹部腫瘤も右側結腸癌の一般的な症状である。 腸閉塞を伴う腹部腫瘤を認める患者はごく少数である。
貧血：顔面蒼白、めまい、倦怠感、息切れなどの症状を伴う。 癌巣の壊死、剥離、慢性的な出血が原因で、患者の50〜60％のヘモグロビンは100g/L以下である。
右半分大腸癌の患者の多くは、早期には明らかな症状がなく、原因不明の貧血、倦怠感、やせなどがあり、大腸内視鏡検査で診断を確定するまでは、貧血の長期治療も効果がない。
左大腸癌
血便、粘血便：70％以上の患者に血便、粘血便がみられる。
腹痛：約60％の患者に腹痛があり、これは隠れた痛みであったり、閉塞がある場合には腹部疝痛であったりする。
腹部腫瘤：約40％の患者が腹部腫瘤の左側を触ることができる。
腸閉塞：腸閉塞を伴う腹部腫瘤の確率は、右結腸癌よりも有意に高い。
直腸癌
血便：便の表面に血や粘液が混じったり、膿や血便が混じったりする。
排便習慣の変化：排便回数が多く、肛門から下に落ちるような感じがあり、切迫感や重苦しさを伴い、排便が不完全に感じられる。
便の性状の変化：腸管を閉塞する腫瘍の成長に伴い、便は徐々に変形し、細くなる。 重篤な場合は腸閉塞に至ることもある。
小腸がん
腹痛：中期または末期の患者によくみられる症状です。
腹部腫瘤：しばしば触知可能で、不整形、小葉状、硬く、しばしば圧迫痛を伴う。
消化管出血：吐血、黒色便、鮮血便、脱力感、疲労感、めまい、目のかすみ、顔面蒼白、手足の冷え、冷や汗、動悸、不安感、脈の細さ、さらには失神などの急性出血の症状がみられることがある。
腸閉塞：多くは不完全な腸閉塞で、腹痛、腹部膨満、嘔吐、排便停止などの症状が現れる。
腸穿孔：腹痛は突然起こることが多く、通常は持続的な激痛で、患者には耐えられないことが多く、深呼吸や咳をすると悪化する。
その他の症状
腫瘍のために消耗、食欲不振などが起こり、体重減少を伴う衰弱に至ることがある。
診察
内科
消化器内科
腹痛、腹部腫瘤、肛門排便停止、血便、排便習慣の変化、便の性状の変化などの症状がある場合は消化器内科を受診してください。
一般外科
腸がんと診断され、外科的治療が必要な場合は、一般外科または消化器外科を受診してください。
腫瘍内科
腸がんと診断され、薬物療法が必要な場合は、腫瘍内科を受診し、体系的で標準化された治療を受けることができます。
診察の準備
相談：登録、情報の準備、よくある質問
受診の心得
受診の際には、関連する検査を受けることがありますので、医師が身体検査を行いやすいように、着脱しやすい服装を選んでください。
受診の際には、症状や期間などを記録しておきましょう。
準備チェックリスト
症状チェックリスト
症状の発生時期、特殊な症状などに注意する必要がある。
最近、原因不明の血便や黒色便などの症状がありましたか？
原因不明の腹痛、腹部腫瘤、腹部膨満感、嘔吐などはないか？
便秘と下痢が交互に起こるなど、排便習慣に変化はないか？
便が徐々に変形したり、細くなったりしないか？
原因不明の体重減少はあるか？
病歴のリスト
家族に腸がんなどの悪性腫瘍患者がいないか。
家族性大腸腺腫症、腸ポリープ、腸炎、クローン病などの基礎疾患はないか？
薬物アレルギーや食物アレルギーはあるか？
チェックリスト
過去6ヵ月間の検査結果。
血液検査、便＋潜血検査、血液生化学検査など。
画像検査：腹部超音波、腹部X線、CT、MRI、PET-CTなど。
専門家による検査：腫瘍マーカー、胃内視鏡検査、病理組織検査
診断
診断は以下に基づいて行われる
病歴
患者は以下の病歴を有する：
家族性大腸腺腫症、腸ポリープ、腸炎、クローン病の既往歴。
腸癌の家族歴。
慢性喫煙、過度のアルコール摂取、肥満、低活動。
慢性的な高動物性蛋白、高脂肪、低繊維食。
臨床症状
症状
腹痛、腹部腫瘤、腸閉塞、血便、排便習慣の変化、便性状の変化などの症状がみられる。
徴候
初期の患者には明らかな徴候はない。
一部の患者では、鼠径部または鎖骨上部のリンパ節腫大が触知されることがある。
血便が長く続く患者は、顔面蒼白、脱力感、疲労感、めまい、耳鳴りなどの貧血の徴候を示すことがある。
直腸指診では、医師が人差し指を患者の肛門に挿入し、直腸にしこりがないかを調べます。
腸穿孔患者の腹部の触診では、圧迫痛、反跳痛、筋緊張がみられることがある。
腸の音を聴診することで、腸の音が弱くなったり、なくなったり、亢進したりすることを確認し、病態を判断するのに役立ちます。
臨床検査
定期検査
血液検査：貧血の有無などを調べる。
尿ルーチン：血尿の有無を観察し、腫瘍が泌尿器系に浸潤しているかどうかを知るために尿画像検査と組み合わせる。
検便＋潜血：赤血球、白血球などの異常の有無を調べる。 少量の消化管出血の診断に有用である。
生化学検査：肝臓や腎臓の機能に異常がないか、電解質異常や脂質異常症がないかなどを事前に判断し、次の治療の指針にする。
腫瘍マーカー検査
CEA、CA199、CA724などの血清腫瘍マーカーは、病気の補助診断、効果判定、経過観察に役立ちます。
画像検査
超音波検査
腹部超音波検査は現在、消化器系疾患の診断によく用いられる非侵襲的検査である。
腸管内視鏡超音波検査は、腫瘍によって侵された腸管のレベルと深さを明確に示すことができ、腫瘍のTステージを決定するのに役立つ。
X線検査
腹部単純撮影は腸穿孔や腸閉塞の診断に有用である。
CT検査
特に腸閉塞を伴う場合に、腫瘍の位置、大きさ、範囲を決定するのに役立つ。
病期診断の実施、腫瘍の局所浸潤、リンパ節転移、遠隔転移の評価に役立ち、手術計画立案のより確実な根拠となる。
CT検査はしばしば腸癌患者の経過観察の主な検査手段として使用され、以前の画像診断結果と比較することで治療効果を評価する。
MRI検査
骨盤MRIは直腸癌のルーチン検査項目である。 局所進行性の直腸癌患者に対しては、ネオアジュバント療法の効果を評価するのに役立つ。
臨床的あるいは超音波/CT検査で肝転移が疑われる場合は、通常肝増強MRIが必要となる。
ポジトロンCT（PET-CT）
ルーチンには使用されないが、複雑な病変を有し、既存の検査では遠隔転移を十分に評価できない患者に対する有効な補助検査として使用できる。
内視鏡検査
肛門鏡検査、S状結腸鏡検査、光ファイバー腸内視鏡検査などにより、消化管内腔の病変を直接観察し、直視下で生検を行い、病因診断を明確にすることができる。
病理検査
病理検査は腸癌の最も信頼できる診断方法であり、明確な診断と治療計画の立案の基礎となる。
病期分類
腸癌の病期分類は病変部位によって異なる。
大腸癌と小腸癌の病期分類については、大腸癌と小腸癌の診断の項を参照されたい。
鑑別診断
腸癌は良性腸疾患、転移性腫瘍、消化性潰瘍、結核性大腸炎、痔核と鑑別すべきである：
小腸の良性疾患
類似点：どちらも腹痛、腹部腫瘤、腹部膨満感などの症状を呈する。
相違点：良性小腸腫瘍は、表面が滑らかで正常な絨毛構造を有する限局性の隆起性病変であり、小腸がんとの鑑別は容易である。 しかし、腫瘍が大きく、びらんや壊死を伴う場合は、診断を確定するまでに郭清や組織学的検査を繰り返す必要がある。
小腸転移性腫瘍
類似点：両者とも腹痛、腹部腫瘤、消化管出血、腸閉塞などの症状を呈する。
相違点：
上記の症状に加えて、原発性腫瘍に関連した症状を伴うことが多い。 例えば、子宮頸がんが小腸に転移した場合、不正膣出血や膣分泌物などの症状がみられることがある。
原発巣の直接浸潤によるものではなく、原発性悪性腫瘍であることを帝王切開や特異的検査、組織検査で明確に確認する必要がある。
消化性潰瘍
類似点：右半月体がんと消化性潰瘍は、ともに心窩部不快感や疼痛、発熱、便潜血反応陽性、右上腹部腫瘤などを伴う。
相違点：消化性潰瘍は、病歴、臨床症状、内視鏡検査、特殊検査所見を組み合わせて診断できることが多い。
結核性大腸炎
類似点：結腸または直腸の左半分のがんと結核性大腸炎は、粘血便や膿血便、頻便や下痢を伴うことが多い。
相違点：結核性大腸炎は、ほてり、寝汗、倦怠感、食欲不振、やせなどの結核中毒症状を伴うことがある。 鑑別診断には、大腸内視鏡検査と身体診察が有用である。
痔核
類似点：直腸がんと内痔核はともに血便を伴う。
相違点：直腸癌患者では受診時に肛門刺激症状があることが多い。 肛門指紋検査や肛門鏡検査で鑑別できることが多い。
治療
治療目標：患者の生存期間を最大限に延長し、生存率を向上させ、腫瘍の進行を抑制し、患者の生活の質を向上させるために、様々な治療手段を計画し、合理的に適用する。
治療原則：腸癌の診断がはっきりしたら、できるだけ早く治療を開始する。 現在、治療方法は主に手術に基づいて、化学療法、放射線治療、分子標的治療、インターベンション治療などを組み合わせる。
ヒント：治療について詳しくは、関連疾患の記事を参照してください。
手術
早期診断と早期治療が大腸癌の全体的な有効性を向上させる重要なステップであるため、早期診断と早期治療は大腸癌の全体的な有効性を向上させる重要なステップである。
大腸癌
大腸癌に対する最も効果的な治療は外科的切除、特に根治的切除である。
手術法には、右半側切除、横側切除、左半側切除およびS状結腸切除、直腸癌に対する腹膜直腸切除術（Milesの手術）、直腸低位前方切除術（Dixonの手術）などがある。腫瘍の位置、浸潤や転移の程度、腸閉塞を伴うかどうか、また患者の全身状態などを考慮して手術法や切除範囲を決定する。
小腸がん
小腸癌と明確に診断された患者に対しては、開腹手術や腹腔鏡手術などの外科的治療を早期に行う必要がある。 具体的な手術方法は腫瘍の位置や病期によって異なる。
再発患者に対しては、手術が最初の治療選択肢となる。
化学療法
化学療法は、がん細胞を破壊するために細胞傷害性薬剤を用いる全身療法であり、術後補助療法、術前新アジュバント化学療法、緩和化学療法に大別される。
大腸癌に対する化学療法
一般的に用いられる化学療法プログラムは以下の通りである：
単純化学療法
修正FOLFOX6レジメン：オキサリプラチン、葉酸カルシウム、フルオロウラシル（5-FU）。
CapeOXレジメン：オキサリプラチン、カペシタビン。
修正FOLFIRIレジメン：イリノテカン、フォリン酸カルシウム、フルオロウラシル。
分子標的治療薬を含む化学療法レジメン
イリノテカンまたはオキサリプラチンを含む化学療法レジメンは、ベバシズマブまたはセツズマブと併用することができる。
その他の分子標的治療薬としてはフラキンチニブやレゴラフェニブがある。
ミスマッチ修復遺伝子欠失を伴う転移性大腸癌や、マイクロサテライト型が高度に不安定な転移性大腸癌に対しては、免疫チェックポイント阻害薬（PD-1モノクローナル抗体など）の方が有効性が高い。
小腸がんに対する化学療法
一般的に用いられる化学療法レジメンは以下の通りである：
化学療法 小腸がんに対する標準化された治療プロトコールはない。 術後化学療法の有効性については議論がある。
使用される化学療法レジメンのほとんどは大腸がんや胃がんのレジメンから借用したものであり、そのほとんどはフルオロウラシルをベースとし、個別化された化学療法レジメンが重視される。
放射線療法
腫瘍に対する放射線療法は放射線療法と呼ばれ、局所治療の手段であり、局所の原発性腫瘍や転移病巣を破壊・根絶するために使用され、腫瘍単独の治療にも使用される。
大腸がん
放射線療法は一般的にルーチンの治療としては用いられない。 鎖骨上リンパ節や後腹膜リンパ節に転移がある患者には、放射線治療の局所照射を行うことで一定の治癒効果が得られる。
直腸癌
術前のネオアジュバント放射線治療により腫瘍縮小が得られ、根治切除率が向上し、リンパ節転移や局所再発のリスクが減少する。
小腸がん
小腸肉腫が放射線療法にある程度感受性がある以外は、ほとんどの小腸がんは放射線療法に感受性がなく、通常、放射線療法は選択されないが、肝臓に多発転移のある小腸カルチノイド腫瘍に対しては、放射線療法は症状を緩和する効果がある。
分子標的治療
分子標的治療とは、腫瘍組織や細胞が持つ特異的な（あるいは比較的特異的な）分子を標的とし、分子標的薬を用いて標的の生物学的機能を特異的に阻害することで、腫瘍細胞の増殖を抑制し、さらには腫瘍を消失させる治療法である。
現在、大腸癌でよく使われている分子標的薬はセツキシマブとベバシズマブである。 また、フラキンチニブ、レゴラフェニブなどもある。
小腸がんについては、分子標的治療は現段階ではまだ研究段階であり、エビデンスはあまりない。
免疫療法
腫瘍免疫療法とは、腫瘍細胞を死滅させるという目的を達成するために、能動的または受動的な方法によって患者の免疫機能を高め、身体の免疫機構を利用することであり、免疫チェックポイント阻害薬が一般的に使用されている。
Navulizumabとpabolizumabは、マイクロサテライト不安定性を有する転移性大腸癌患者の治療によく使用され、より優れた有効性を示す。
インターベンション治療
動脈塞栓化学療法は血液供給の豊富な小腸癌に対して一定の治療効果があるが、選択性が悪く副作用が大きいため採用される頻度は低く、主に小腸癌の肝転移の治療に用いられる。
予後
予後
現在のところ、腸癌を完全に治癒させることはできないが、積極的かつ標準化された治療を行うことで、一部の患者には臨床的治癒の可能性がある。
臨床的治癒の可能性は、一般的に5年生存率などの統計データを用いて大まかに評価される。
腸癌の種類によって予後は異なる。
大腸がん
大腸癌の病期別5年生存率は、Ⅰ期が90％～95％、Ⅱ期が80％～85％、Ⅲ期が60％～70％、Ⅳ期が20％以下である。 IV期の患者が転移巣に対する根治手術を受けることができれば、5年生存率は約40%となる。
小腸がん
小腸がんは最も予後が悪く、各臨床病期の5年生存率はI期55％、IIA期49％、IIB期35％、IIIA期31％、IIIB期18％、IV期はわずか5％である。
特別な注意
5年生存率などの統計データは臨床研究のみを対象としたものであり、個々の生存率を表すものではない。
生存率は、発症の病期、身体的状態、患者が適時に標準化された治療を受け、定期的な経過観察を受けているかなどと合わせて分析すべきである。
予後因子
予後因子とは、患者の生存期間やQOLに影響を及ぼす可能性のある一連の因子を指す。 腸癌の予後因子は疾患の部位と密接に関連しており、一般化することはできない。 また、一般的な予後因子は病期であり、病期が早ければ早いほど予後は良好である。
より詳細な予後因子については、大腸癌と小腸癌の予後の項を参照されたい。
日常管理
日常管理
食事管理
食事を適切にアレンジし、栄養豊富で消化の良いものを多く摂るように気をつけましょう。
ビタミンが豊富な新鮮な果物や野菜を多く摂ることで、身体に必要なビタミンを補充し、回復を促進することができる。
卵、牛乳、赤身の肉や魚など、タンパク質を多く含む食品を多く摂る。
フライドチキンや唐辛子など、冷たいもの、生もの、刺激物、漬け物、揚げ物、炒め物は避ける。
生活管理
労作を避け、規則正しい仕事と休養をとり、十分な睡眠を確保する。
体力を向上させ、免疫力の低下を避けるために、日常生活で適切な運動が必要である。
健康的な体重を維持し、ゆっくり歩く、太極拳、気功、呼吸法などの適切な活動を行う。
心理的サポート
病気と前向きに向き合うために、気分や考え方を良好に保つ。
過度なプレッシャーが精神疾患の原因とならないよう、友人や家族に打ち明け、必要に応じて精神科医の助けを借りる。
患者は、病気に対する正しい理解を確立し、治療を前向きに受け入れ、社会的役割に復帰できるよう、治療中も治療後も仕事や家事を精一杯行う。
家族は患者に十分な付き添いをし、温かい家庭の雰囲気を作り、患者を慰め、困難な時期を乗り越えられるように援助する。
病気の観察
患者は日常的に身体症状の観察に注意し、腹痛、腹部腫瘤、腸閉塞、血便、便通の変化、便の感触の変化などの症状が再び現れたり、悪化したりした場合は、速やかに医師に相談する。
経過観察
以下の経過観察はあくまでも科学的な参考であり、具体的な経過観察は主治医とよく相談し、主治医の指示に従ってください。
2年間は3～6ヵ月に1回、その後は6ヵ月に1回、計5年間、病歴聴取と身体検査を行う。
胸部・腹部・骨盤CTを2年間は6～12ヵ月に1回、その後5年間は1年に1回。
腫瘍マーカーCEA/CA199検査、2年間は3～6ヵ月に1回、その後は6ヵ月に1回、計5年間。
大腸内視鏡検査：年1回、5年間。
注：気分が悪いと感じたら、いつでも医師の診察を受けてください。
予防について
腸がんの原因は現在のところ不明ですが、考えられる原因によっては、以下のような対策で発症を抑えることが有効です。
生活習慣の改善
食事をきちんととり、新鮮な野菜や果物など炭水化物や粗繊維を多く含む食品を多くとる。
カルシウム、モリブデン、セレンを適量摂取することは、大腸がんの予防に役立つ。
潰瘍性大腸炎、ポリポーシス、腺腫、クローン病などの腸の基礎疾患を積極的に治療する。
生活習慣を整え、禁煙、禁酒、バランスのとれた食事、適度な運動、体重管理、肥満防止を心がける。
定期的な健康診断を受ける
腸に基礎疾患のある人、便潜血陽性の人、腸癌の家族歴のある人は、基礎疾患の治療を積極的に行い、定期的に大腸内視鏡検査を受けること。