私がクリニックで診察したある患者さんは.最大で19種類の薬を使用していました。その内訳は.降圧剤3種類.血糖降下剤3種類.脂質低下剤2種類.抗血小板剤1種類.前立腺肥大剤3種類.フィブリン低下剤1種類.脳代謝改善剤2種類.脳血管拡張剤1種類.冠動脈拡張剤1種類.血液凝固活性化剤2種類と.多岐にわたっています。これだけの薬剤を体内で代謝するとどうなるのか.私にはわからない。前立腺治療薬には血圧降下作用がある.抗血小板薬.血行促進薬には重複作用がある.脂質低下剤は2種類使う必要はない.脳の代謝改善.記憶力増強剤は主戦場ではなく.必要ない薬.血糖降下剤は3種類使う必要はない.フィブリン低下剤は医師から患者に「長期服用が必要」とよく言われている.などなど「薬の使い過ぎ」につながるのは必然でしょう。効率化した結果.薬の数は6種類に減らすことができ.十分すぎるほどです。患者さんは.肝臓や腎臓への負担.経済的負担.薬の副作用を軽減することができました。
世界保健機関は.非合理的な薬物使用が今日の世界の4大死因になっていると警告しており.世界の死因の3分の1は病気そのものではなく.非合理的な薬物使用によって引き起こされているという調査結果も出ています。薬物有害事象に関連するコストは1360億ドル/年で.心血管疾患や糖尿病よりも高く.入院患者の1/5に損害と死亡を引き起こしている。入院中.死亡率などは対照群に比べ有意に高い。
薬の服用に関するいくつかの問題点を理解する必要があります。
I. 薬物相互作用と有害反応
米国薬物研究所の報告によると.約3.7%の患者が臨床的に関連した副作用を経験しており.そのうちの20%が薬物関連であるとされています。米国では.毎年約14万人の患者が薬物有害反応に関連して死亡しており.薬物有害反応の1/3が薬物相互作用によるものです。薬物有害反応による入院 4種類以上の薬剤を使用した場合.副作用の発生数は指数関数的に増加します。
第二に.薬物相互作用の害は
臨床的に重要な薬物相互作用とは.併用薬や食品.アルコール.ハーブ.タバコなど.考えられる他の物質によって薬の効果や安全性が変化する事象のことである。
薬物相互作用は非常に重篤で.致命的な副作用を引き起こすこともあるため.日本健康管理機構は.新薬開発.新薬承認.市販後調査において薬物相互作用を考慮する必要があると推奨しています。
以下の点に注意しましょう。
1.薬物代謝酵素への影響。
2.酵素の誘導。
3.薬物吸収。
4.腎臓のクリアランス。
5.肝輸送。
6.蛋白結合（置換） 薬物相互作用による毒性反応を回避するためには.考えられる薬物相互作用のメカニズムを考え.薬の治療量と重度の致死毒性との関係をよく把握し.薬を組み合わせる際には患者の体調や基礎レベルを考慮し.臨床試験で薬物相互作用の情報を収集する必要があります。
薬剤の治療効果の減弱は.治療失敗の原因となる。体の許容量を超えて.副作用や毒性反応を引き起こすなど.治療効果が過渡的に増強されること。副作用や毒性が増強され.有害事象を引き起こす可能性がある。副作用の症状をマスキングし.より深刻な結果を招くこと。薬剤によっては.抗菌薬と併用すると有害な相互作用を起こすことがよくあります。アスピリンとエリスロマイシンの併用で毒性が高まり.耳鳴りや難聴につながる。ワルファリンとペニシリン.キノロン.エリスロマイシン.クロラムフェニコールの併用で用量調節ができる。
三.薬物代謝プロセス
第一段階：酸化.還元.加水分解。
フェーズII：コンジュゲート結合。
多相分布：集団の中で異なる種類の酵素系の発現に差がある；中国人の集団では.速い代謝者が40％.遅い代謝者が6％を占める；酵素活性は他のものによって変化し.薬物相互作用を引き起こすことがある。
IV. 薬物相互作用の影響を受けやすいグループ
他の身体疾患と薬を併用する患者.向精神薬を併用する患者.慢性身体疾患で長期間薬を服用する必要がある患者.肝・腎機能が低下して薬の代謝・排泄に影響を与える患者.高齢者（高齢者は薬の代謝能力が変化し.体調不良により複数の病気と薬を併用している場合が多い）.HIVキャリアなどです。
V. 有害な薬物相互作用の回避と長期予後の改善。
効き目の悪さや副作用で患者のコンプライアンスが悪くなると.病気の再発や再燃につながるため.有害事象を予防して患者のコンプライアンスを高め.患者の回復を早め.長期予後を改善するという重要な役割を担っているのだそうです。
カルシウム拮抗薬（ニフェジピン.ニモジピン.ベラパミルなど）は.中高年の狭心症.高血圧.冠動脈疾患.不整脈などの心血管疾患の治療に広く使われていますが.その「他の効果」として副作用が挙げられます。イギリスのフライバーグ博士が数千例のデータを集めて.カルシウム拮抗薬を服用した人の愛の発生率は3.04％で.カルシウム拮抗薬を服用しなかった人より1.72％高いことを発見しました。異なるカルシウム拮抗薬で癌を誘発したのは.強い順にベラパミル.ニフェジピン.ジルチアゼムであった。カルシウム拮抗薬による癌の誘発のメカニズム。カルシウム拮抗薬は.カルシウムイオンの情報伝達を遮断し.正常な状態ではヒトの細胞のアポトーシス機構も阻害する。そしてこのメカニズムは.正常な生体ががん細胞を破壊するための重要なプロセスなのです。
胆嚢炎と胆石症は双子の兄弟である。ここ20年ほどの間に「現代人の病気」と呼ばれるようになった。その形成には.食生活.地理的・生活的環境.体の代謝活動が関係している。錠剤も胆石の原因になります。例えば.高用量の避妊薬です。その主成分であるエストロゲンは肝臓と胆道機能に直接影響を与えるため.胆汁合成が減少し.コレステロールの分泌が増加し.胆嚢の収縮と排泄機能に影響を与え.多数の要因が胆石を形成する。長時間作用型成長阻害刺激剤は.胆嚢の収縮を抑制する機能があるため.膵酵素の分泌を強く阻害し.胆汁の停滞を招き.胆石の形成を促進させる。完全非経口栄養食（TPN）は.アミノ酸.脂肪酸.濃縮ブドウ糖などの高濃度・高栄養価の物質で構成されており.長期適用により胆汁うっ滞や胆石症になる可能性がある。セフトリアキソン代謝物のカルシウム塩は胆嚢内で沈殿しやすく.「結石核」となるため.長期使用など適切な条件下で胆石を誘発する可能性があります。非ステロイド性抗炎症薬スリンダックは.インドメタシンの置換体（消炎鎮痛剤）と同類で.その代謝物は胆嚢から排泄され.胆管に結晶（結石核）を形成することがあります。パンセンチンはモノグルコシド酸抱合体であり.その大部分は胆汁から排泄される。長期使用によりモノグルコシド酸抱合体が不足し.パンセンチンの抱合性が低下すると.特定の細菌の作用により胆汁中に排泄された際に不溶性物質を形成し.胆嚢の胆汁中に沈殿して結石形成に寄与することがあります。上記の薬剤の長期使用は.半年に一度.胆嚢の超音波検査を行い.適時に胆石を発見し.治療薬を調整する必要があります。
第六に.薬剤耐性（ドラッグレジスタンス）です。
細菌が薬剤に接触した後.自らの突然変異によって薬剤に阻害されたり死滅することを回避し.その結果.薬剤に対する感受性が低下したり.消失したりする性質を指す。細菌はどのような抗菌薬に対しても耐性を獲得する可能性があり.一般的には乱用や不十分な用量の長期投与によって生じる。高齢者は感染症が多く.抗菌薬を使用する確率が成人と比べて高いため.耐性菌が発生する確率が著しく高くなる。耐性菌の発生を回避・遅延させるためには.抗菌薬を適切に使用することが重要である。
最近病棟に来られた患者さんは.昨年の手術後.尿路感染症と前立腺炎が一向に良くならず.9ヶ月間抗菌薬を服用しているとのことでした。このことから.抗生物質の誤用が医師と患者さんの双方にとって問題であることがわかります。風邪をひいたときに「抗生物質と風邪薬」を自分用に使う人は多い。実は.風邪の9割はウイルス性の風邪で.抗生物質は細菌を殺すだけで.ウイルスは殺さないのです。多くの家庭では.常に抗生物質.過剰なアプリケーション.非標準的なアプリケーション.グループの抗生物質の乱用.優れた土壌のために準備された薬剤耐性菌の出現のために持っています。抗生物質の医療虐待は.さらに非難することです。両方の医師は十分に知らない：予防的な使用のため.即効性の使用のため.利便性の使用など。薬物感受性試験をしない.最初の経口.次に筋肉内注射.そして注射.静脈内注射の処方まで追わないことである。
七.治療は一次と二次に分けられる。
薬の使用には一次的矛盾と二次的矛盾がある。ある患者は.高血圧.高脂血症.不安障害に悩まされながら.A型の性格で完璧を追求するタイプである。循環器科から降圧剤と脂質低下剤の服用を求められ.患者もそれが必要だと考えていた。しかし.一日中恐怖に怯え.不安のために勉強も仕事もできず.生活の質に深刻な影響を及ぼしているのを見たので.まず抗不安薬で治療すべきである。循環器疾患.糖尿病.腎不全を患う患者は.まず腎機能を害さない薬の使用を検討する必要がある。
不適切な薬物療法は主に.単剤の過剰投与.薬の種類が多すぎることによる反復投与.慢性疾患に対する長期投与.薬の不正使用や中止などに現れます。薬の合理的な使用は.医師と患者の双方に関係する。医師は.薬物の特性や毒性副作用を熟知し.患者さんが服薬指導の指示通りに薬を服用するよう指導する必要があります。患者は医師の指導の下.薬の服用と減量を行い.やみくもに服薬時間を延長せず.治療経過を厳密に管理する必要があります。長期服薬者は.血液検査や肝腎機能の検査を定期的に行い.問題を未然に防ぐ必要があります。
また.薬の効能は投与時間と密接な関係がある。例えば.午後7時に服用した貧血薬は午前7時に服用した薬の4倍も血液中に濃縮され.リウマチやリウマチの薬は午前中に効果があり.アンキリンは午前7時に効果があり.アスピリンは午前7時に効果が高く長持ちする。コレステロールを下げる薬は.体内の血中脂質の生成が夜に増えるので夕食時がよく.催眠剤.駆虫剤.避妊剤は夜の服用が適している。血糖降下剤は朝.グルカゴンは食事中に噛んで飲むとよい。
従来の投与基準は.通常.病気は薬.異なる個人が薬の同じ量を食べて.一部の人々は薬で大きな効果を持っていないされています。遺伝的な要因は.薬の効果に影響を与える上で重要な役割を果たしている。個別投薬は.副作用の発生率を減らすことができ.患者の痛みと負担を軽減するために.患者のための薬物調整の数と時間を減らすことができます。中南大学薬理研究所は.独立した知的財産権を持つ中国初の個別薬物療法用遺伝子診断キットと高血圧用遺伝子診断チップの開発に成功しました。複数の薬物代謝酵素と受容体の遺伝子変異を検出することができます。一つの遺伝子座が検出されると.それに関連する複数の病気や薬剤に対応する。患者さんの遺伝情報は年齢などの影響を受けないため.1回の検査で生涯にわたって有益な結果を得ることができます。この方法の普及を期待しています。