甲状腺癌の術後治療では.サイロキシン抑制療法.つまりTSH抑制療法が不可欠で不可欠であると考える人が多いのですが.私は個人的には.これは擬似命題かもしれないと考えています。 まず.サイロキシン抑制療法の基本を理解することが重要です。分化した甲状腺がん細胞は.甲状腺濾胞上皮細胞としての機能をある程度保持しており.がん細胞膜の表面に発現するTSH受容体のTSH刺激に反応して.がん組織が増殖し再発するという.甲状腺刺激ホルモン（TSH）に依存した増殖パターンを持っています。 そこで.腫瘍の再発を抑制する目的で.生理量を超えたサイロキシンを投与して血清TSH値を抑制する治療法が考案されました。 分化型甲状腺がんは内分泌器官である甲状腺に由来する疾患ですが.その発生.発症.治療.予後は.実は内分泌学とは全くと言っていいほど関係がありません。 なぜTSH抑制療法は.医学界の大多数に広く普及しているのでしょうか？ 甲状腺がんの罹患率はこの20年間で急増し.国内の総合病院や基幹病院での治療需要は飛躍的に高まっていますが.発生源が散在し.治療レベルも極めて不均一なため.統一的かつ合理的な標準治療法の模索が各地域の病院にとって急務になってきています。 改革開放に伴い.欧米からさまざまな先進的要素が導入され.米国甲状腺学会が医師主導で作成した「甲状腺癌診断・治療ガイドライン」も.10年以上前に熱心な学者たちによって中国に紹介されました。 中国における甲状腺がん治療の普及を大きく前進させ.やがて多くの医師の間で一般的な青写真となったのです。 中国の一般病院は患者の大半を担当しており.TSH抑制療法は甲状腺がん治療の指針として「最も」広く伝えられているものの一つとなっています。 甲状腺癌の再発・転移に対してTSHの抑制を強く推奨しているのは.アメリカの内分泌学者による多くの臨床的声明に由来するところが大きい。 初期から現在までの権威ある海外文献のいくつかを注意深く調べてみると.下垂体TSH産生の抑制が低い再発率と関連するという観察は.ほとんどの場合.比較的対照のない（例えば.内分泌学者にとって.非常に矛盾した手術基準が再発率にどの程度影響するかを理解するのは難しい）回顧的研究または多変量解析からの結果に基づいており.相関関係を因果関係として強迫的に示していることが影響していることがわかる。 であり.利用可能な多くの臨床分析において.得られたこのような相関的な結論は.単に治療の効果を阻害するものと解釈することが一般的である。 これらの根拠は.実際には.TSHの高低は単に腫瘍の濾胞や遺残帯の内分泌機能状態との相関を反映しているだけで.腫瘍の進行と有意な相関はなく.たとえ相関があっても因果関係はない.という推論に基づいているのです つまり.腺細胞の増殖は阻害しても.腫瘍の生物学的挙動は阻害しない.つまり変異したがん遺伝子の「スイッチ」を阻害しない可能性がある（発がんのメカニズムは不可逆的である）。 この意味で.TSH抑制療法によって腫瘍の再発を予防・抑制しようとすることは.おそらく誤った提案なのです 実は.これは私個人の意見でもありません。 海外の専門家や学者には.以前からTSH抑制療法に関連するガイドラインについて異なる見解や批判をする人が多く.特に手術基準の不整合.放射性ヨード療法の影響.サイロキシン製剤の標準化.TSH検査の感度.TSH抑制のレベルなどが疑問視されている。 国内研究のエビデンスは実は少なく.特に内分泌学や核医学の分野では.そのほとんどが海外の著名な専門家の確立した成果を引用し.先輩学者のレビューに簡単に集約され.多くの若い学者や大学院生は.すでにフレーム化された論理的思考と方法で「抑制療法」の確立した結論を繰り返し.発表しているのが現状です。 チロキシンの役割とは一体何なのでしょうか？ 国立がんセンターの60年にわたる腫瘍治療の経験と.最も保存状態の良い.最も長く追跡された治療データの観察と分析.そして私自身の40年近い甲状腺がん治療の経験によれば.すべての甲状腺がん治療は.低TSH.あるいは甲状腺下垂状態を必要とせず.通常の生理必要量の範囲でサイロキシンを補充すればよく.TSH抑制と減少の臨床的証拠はないのだそうです。 TSH 抑制が再発率や死亡率の低下と関連するという臨床的な証拠はなく.治療効果は海外の同時投与データと同程度である。 5年前.一連の甲状腺癌再発症例において.TSH抑制状態との関連で観察が行われた。 この結果から.過剰なサイロキシンによるTSHの低下は.腫瘍の再発を効果的に抑制するものではなく.おそらく甲状腺癌濾胞の機能的増殖を抑制したに過ぎないことが示唆された。 つまり.腫瘍の再発はTSHの値には依存せず.初診時の慎重かつ正確な診断と的確かつ標準化された外科治療との関係が明確に示唆される臨床知見が増えたのである。 最終的に患者さんのためになるのか？ より多くの臨床的な証拠が必要であるが.倫理的な問題や多数の研究に必要な検査能力を考えると.今後TSH抑制後に無作為化対照試験を行うことは考えられず.さらなる臨床データはおそらく観察にとどまると思われる。 TSH抑制療法が治療成績を改善することが期待されており.多くの学者がこの戦略を再検討している。長期的な観察から.非常に進行した患者を除いて.予後を改善するというハイレベルな証拠はなく.むしろ悪影響が利益を上回った可能性もある。 私は.人間の複雑でまだ十分に解明されていない内分泌機能を外因性のサイロキシンで完全に置き換えることは困難であり.実際.内分泌学的に変化した.あるいは早期に閉経した女性患者のほとんどは.多かれ少なかれ心血管疾患などの何らかの基礎疾患を抱えて中年期に入り.サイロキシン長期投与による医学的誘発甲状腺機能亢進は.骨粗しょう症.骨折や心血管疾患などの有害事象につながると考えている。 心房細動は.過去の治療に伴う長期的なリスクよりも有害である。 近年.PSHコントロールの管理目標をより精緻に設定し.高リスクの患者さんにのみ低位抑制が必要とするデュアルリスク層別化が提唱されていますが.今のところ統一した理解や具体的な基準もないのが現状です。 そのため.正常値の上限に近い値を維持するために.できるだけ少ない量の甲状腺ホルモンを使用することが推奨されます。 “ガイドライン “の勧告のほとんどは甲状腺癌の管理全般について有用な参考となり得るが.それらを丸ごと複製することは避けるよう注意しなければならず.そこから抑制の概念を取り除き.過度に厳格で精巧なTSH抑制による慢性的混乱と心配から患者を解放する必要がある。 上記はあくまで私個人のアドバイスであり.私の友人が聞いた「主流」の意見とは相容れないかもしれませんので.ご自身の知識と判断で比較的正しいと思われるものを受け入れて決めて下さいね