不眠症



概要

定義

便秘は、排便困難および/または排便回数の減少、乾燥した硬い便によって現れる臨床症状群であり、機能障害、器質的障害、薬剤によって引き起こされる。

排便困難には、便を排出するための力み、便の排出困難、肛門閉塞感、不完全排便感、時間のかかる排便、操作補助排便の必要性などが含まれる [1-4]。

排便回数の減少は、1週間あたりの排便回数が3回未満と定義される。

慢性便秘の期間は、6ヵ月以上でなければならない。

病期分類

病因による分類

緩徐輸送性便秘：食後の結腸の収縮が低下し、腸内を食物が輸送される時間が長くなる。

排便障害型便秘：患者は排便時に直腸が空っぽになりにくく、腹筋、直腸筋、骨盤底筋および肛門括約筋の協調運動ができないため、最終的に直腸の推進力が不足し、排便が困難になる。

正常伝達型便秘：患者は食後の腸管輸送は正常であり、便秘の出現は精神的・心理的要因に関連している。

混合型便秘：食後の大腸移動時間の延長と直腸空腸障害の両方を認める [5] 。

直腸病変や肛門病変などの腸疾患、または神経系や内分泌系などの腸外疾患に起因する便秘。

抗うつ薬、抗てんかん薬、抗ヒスタミン薬、カルシウム拮抗薬などの便秘を引き起こす薬剤の使用による便秘。

病因

便秘は消化器系の一般的な臨床症状であり、加速する生活のペース、食事構造の変化、心理社会的要因の影響により、その有病率は現在増加傾向にある。

中国の成人の有病率は7.0～20.3％である。 高齢者の有病率は15～20％である [6] 。

有病率は都市部よりも農村部で高く、男性よりも女性の有病率が高い。

原因

原因

機能性疾患

器質的疾患および薬剤誘発性便秘を除き、機能性排便障害、過敏性腸症候群およびその他の機能性疾患によるもので、その病因はまだ明らかではないが、ほとんどが大腸および肛門の機能障害によるもので、以下の因子が関係している可能性がある：

排便習慣の不良：通常、患者はトイレ時間が長く、排便に注意が向いていないなど。

食生活の乱れ：食物繊維や水分の摂取量が少なすぎる。

不健康な運動習慣：患者は仕事や身体的な理由で長時間ベッドに座ったり横になったりしており、定期的な運動を怠っている。

精神的要因：通常、患者はストレスの多い生活を送っており、精神的緊張や不安が排便障害を引き起こすことがある。

器質的疾患

大腸や肛門の病気：炎症性腸疾患、手術や外傷、腫瘍による腸管内腔の狭窄、痔核や裂肛などの肛門管や肛門周囲の病気など。

内分泌・代謝疾患：甲状腺機能低下症、甲状腺機能亢進症、糖尿病、低カリウム血症、尿毒症など。

神経疾患：パーキンソン病、多発性硬化症、認知障害や認知症、自律神経障害など。

筋疾患：強皮症、全身性硬化症など。

薬物療法

便秘を引き起こしやすい薬は以下の通り：

抗ヒスタミン薬：ベナドリルなど。

鎮痙薬：アトロピン、ベラドンナ、プロベネシドなど。

5-ヒドロキシトリプタミン受容体拮抗薬：オンダンセトロンなど。

抗精神病薬：クロルプロマジンなど。

抗うつ薬：アミトリプチリン、フルオキセチン、ドキセピンなど

鎮痛薬：ペチジン、モルヒネなど

非ステロイド性抗炎症薬：アスピリン、アセトアミノフェン、イブプロフェンなど。

抗けいれん薬：カルバマゼピンなど。

カルシウム拮抗薬：ベラパミル、ニフェジピンなど。

利尿薬：フロセミド、ヒドロクロロチアジドなど。

抗不整脈薬：アミオダロンなど

中枢に作用する薬：コリスチンなど

β遮断薬：メトプロロール、アテノロールなど

胆汁酸分泌抑制薬：コレスチラミン、コレスチポールなど

制酸剤：炭酸アルミニウムマグネシウム、チオ硫酸アルミニウム、クエン酸ビスマスカリウムなど。

鉄：硫酸第一鉄、コハク酸第一鉄など。

化学療法薬：ビンクリスチン、シクロホスファミドなど。

素因

食物繊維と水分の摂取不足。

一般的に排便が不注意で、排便時間が長く、痔を引き起こし、便秘になる。

患者の生活のペースが速い、生活上のプレッシャーが高い、または職場や生活環境の変化による精神的緊張。

下剤の乱用や不合理な使用は、腸の機能障害を引き起こし、腸の動きを弱め、便秘を引き起こす。

低体重の女性も便秘になりやすい。

症状

主な症状

排便困難

排便困難は、排便時に力を入れたり、排便のたびに便が空になっていないように感じたり、肛門が詰まっているように感じたり、便が乾燥して硬くなり、排便が容易でなかったり、手で摘まんで排便を補助する必要があるなどの形で現れます。

排便回数の減少

排便回数が週3回未満で、1回の排便時間が長い。 便秘の期間が6ヵ月以上の場合は慢性便秘と呼ばれる。

その他の症状

便秘の患者さんの中には、乾燥した便が腸をふさぐために腹部膨満感や腹痛を経験する人もいます。

慢性便秘になると、食欲不振や疲労感、めまい、イライラ感、不眠、不安感などが生じることがあります。

硬い便塊を通過させるために力むことにより、肛門痛を経験する患者もいる。

排便前に左下腹部に筋状の塊を触知する患者もいる。

合併症

痔核

便が乾燥して硬くなるため、便秘患者はしばしば無理に排便しようとし、肛門周囲の静脈瘤を引き起こし、その結果、痔を引き起こすことがある。 便に血が混じったり、おしぼりが血で汚れたりすることもある。

裂肛、肛門乳頭炎

便秘が長引くと、便の排出が滞り、便が直腸に長くとどまり、水分が吸い取られ、便石が形成され、排便が困難になり、裂肛、肛門乳頭炎になることがあります。

診察

内科

消化器内科

排便困難、便の乾燥、排便回数の減少、腹部膨満感や腹痛を伴う場合は、消化器内科を受診されることをお勧めします。

肛門科

便に血が混じる、組織に血が付着するなどの症状を伴う排便困難の場合は、肛門・腸内科を受診されることをお勧めします。

準備

診察：受付、書類の準備、よくある質問

診察のコツ

受診する前に、排便の頻度、便の色や性状などの排便習慣に注意する必要があります。

明らかな腹部膨満感や腹痛を伴う場合は、一時的に絶食し、速やかに医師に相談することをお勧めします。

医療準備のためのチェックリスト

発症時期、特殊な症状などに特に注意する。

いつから便が乾き、排便回数が減りましたか？

普段、部分食をしていますか？ 野菜、果物、粗い穀物などを食べていますか？

トイレに行くのに普段どのくらい時間がかかりますか？ トイレに行くとき、携帯電話をいじったり、本を読んだりしますか？

腹痛はありますか？ トイレに行った後、腹痛は治まりますか？

甲状腺機能亢進症、糖尿病、脳梗塞、認知症などがありますか？

炎症性腸疾患、痔、大腸ポリープ、大腸腫瘍の既往歴があるか？

非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、抗うつ薬、その他便秘を引き起こしやすい薬を服用していませんか？

最近、頻繁に不眠、イライラ、不安に悩まされたことがありますか？

過去6ヵ月間の検査結果で、医師の診察時に携帯できるもの

内視鏡検査：大腸内視鏡検査。

検体検査：検便、便潜血など。

過去3ヵ月間の薬の使用、診察時に箱やパッケージがあれば持参すること

モルヒネ、塩酸ペチジン、コデインなどのオピオイド。

フルオキセチン、ドキセピンなどの抗うつ薬

アトロピン、ベラドンナ、プロベネシドなどの鎮痙薬。

ニフェジピン、アムロジピンなどのカルシウム拮抗薬。

アスピリン、アセトアミノフェン、イブプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症薬。

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

以下のような病態が考えられる：

患者の普段の生活 食物繊維や水分の摂取量が少ない、排泄時間が長い、排便時の不注意、長時間の座位やベッド上での安静。

普段の生活がストレスフルで、精神的緊張や不安を抱えている。

過去に炎症性腸疾患、手術や外傷、腫瘍による腸管内腔の狭窄、痔核や裂肛などの肛門管・肛門周囲疾患を患ったことがある。

甲状腺機能低下症、甲状腺機能亢進症、糖尿病、パーキンソン病、認知症、強皮症、全身性硬化症の既往がある。

非ステロイド性抗炎症薬、抗うつ薬、その他便秘を起こしやすい薬剤を服用中である。

臨床症状

患者は主に排便困難、1回の排便時間が長い、1週間に3回未満、便が乾燥して硬いなどの症状を呈する。

腹痛、食欲不振、疲労、不安、不眠、その他の症状がみられることもある。

左下腹部に腫瘤を触知する患者もいる。

補助検査

40歳以上で血便、だるさ、腹痛、腹部腫瘤などがある場合は、器質的疾患の有無を明らかにするため、さらに詳しい検査を行う必要がある。

検便では、便の量、性状、色、におい、寄生虫などの一般的なパターンを観察することができる。

便潜血検査が陽性であれば、消化管出血が疑われ、痔核、裂肛、腸腫瘍などが関連している可能性がある。

肛門指紋検査は、患者の肛門が狭くなっているかどうか、直腸瘤や痔核があるかどうかを知るのに役立つ。

直腸指診は肛門括約筋の機能状態を把握するのにも役立ち、患者の便秘の原因を診断するのに役立つ。

腹部単純撮影は、腸閉塞による便秘や器質性便秘の診断に役立つ。

腹部単純フィルムは、腸閉塞の診断を支持する明らかな気液扁平を示す。

腹部単純撮影では、便秘による結腸の明らかな拡張もよくわかる。

大腸内視鏡検査は、腸管内腔のポリープ、大腸腫瘍、腸管内腔の狭窄を引き起こすその他の器質的病変を視覚的に診断することができ、病理組織学的検査と組み合わせることで確定診断を得ることができる。

過去に大腸腫瘍の家族歴のある患者や、過去に正常な便が出ていた患者が、突然便の性状や習慣の変化、便秘、血便、だるさ、貧血などの憂慮すべき徴候を経験した場合には、大腸内視鏡検査の改善が必要である。

X線不透過性マーカーを経口投与した後に腹部単純撮影を行うことで、腸管内におけるマーカーの具体的な軌跡や速度を追跡・観察することができ、便秘が遅発性便秘、正常性便秘、排便障害性便秘のいずれであるかを評価することができる。

検査中、患者の直腸内にバリウムペーストを注入して生理的な排便活動を模擬し、X線下で肛門の機能的変化を動的に観察し、直腸肛門領域の疾患の診断に役立てる。

直腸内に圧力測定器を入れて肛門を収縮・弛緩させ、内・外肛門括約筋、骨盤底、直腸の機能と協調性を調べ、出口閉塞型の便秘の診断に役立てる。

水または空気袋を直腸内に入れ、肛門が水または空気袋を排出する能力を観察し、排便障害をスクリーニングすることができる。

健常者は60秒以内にバルーンを排出できる。

診断基準と評定

診断基準

便秘の診断は主に症状によって行われ、排便困難、排便回数の減少（週3回以下）、乾燥した硬い便を伴う場合に便秘と診断される。

注：1週間の排便回数は、下剤を使用せずに計算する。

機能性便秘は現在、Rome IV基準 [7-10] を用いて診断されている。

機能性便秘と診断できるのは、便秘の症状が6ヵ月以前に始まった場合、下剤を使用しないと便がゆるくなることがめったにない場合、腸管や全身の器質的疾患、薬剤、その他の理由による便秘が除外される場合、過敏性腸症候群の診断基準を満たさない場合で、最近3ヵ月間に以下の2つ以上の症状を満たす場合である。

軽症便秘：日常生活に支障がなく、食事や運動の調整、短期間の薬物療法で回復可能。

中等度便秘：軽度と重度の中間。

重症便秘：便秘症状が重く、持続し、仕事や生活に重大な影響を及ぼし、薬物療法が必要で、薬物療法を中止できないか、薬物療法が無効である。

鑑別診断

腸閉塞

類似点：どちらも排便回数が減少することがある。

相違点：腸閉塞の患者は、しばしば嘔吐と明らかな腹痛を伴い、腸重積の徴候を示すことがある。 腹部X線写真を撮影することにより、診断がより明確になる。

大腸腫瘍

類似点：両者とも腹部で触知でき、腹部膨満感や腹痛を呈することがある。

相違点：一般的な便秘患者では、腹部膨満感や腹痛の症状は排便後に徐々に軽快する。 大腸腫瘍の場合、腹部膨満感や腹痛に加えて、やせや貧血がみられることがあり、排便後も腹痛や腹部膨満感が緩和されないことがある。

炎症性腸疾患

類似点：どちらも排便困難がある。

相違点：炎症性腸疾患にはクローン病、潰瘍性大腸炎などがあり、便秘と下痢が交互に起こり、血便や体重減少を伴うこともある。 診断は通常、大腸内視鏡検査と免疫学的検査によって行われる。

治療

治療の目的：症状を緩和し、腸管運動と排便機能を正常に戻す。

治療原則：病因論的治療と対症療法に基づく個別総合治療。

病因治療

器質性便秘

下剤は便秘症状を緩和するために一時的に使用できるが、刺激性の下剤の長期使用は避けるべきである。

対症療法では、原因を特定する必要がある。例えば、炎症性腸疾患、手術、腫瘍などの腸管狭窄の原因には、適時外科的治療が必要である。糖尿病患者は、医師の指示に従い、血糖降下剤を使用して血糖をコントロールする必要がある。

薬剤による便秘

便秘の症状が軽くて、必要な薬剤が原因で便秘になる場合は、一時的に下剤による対症療法を行います。

便秘の症状が重い場合、または下剤を使用しても症状が改善しない場合は、医師の処方に従って薬の量を減らすか、他の薬に置き換えることができます。

一般的な治療法

無理のない食事：食物繊維を増やし（25～35g/日）、水を多めに飲む（1.5～2.0L/日）。

定期的な運動：ウォーキングやサイクリングなどの有酸素運動が便秘改善に効果的です。 一般的に推奨される運動量は1日30～60分、少なくとも週2回である。

良好な排便習慣の確立：大腸の活動は朝の起床後と食後に最も活発になるため、患者は朝または食後2時間以内に排便するように心がけ、排便時に注意を向けることが推奨される。

薬物療法

上記の基本的な治療を1～2ヵ月続けても便秘の症状があまり改善しない場合は、医師の処方に従って適切な薬物を使用することができる。 一般的に使用される薬剤は以下の通りである：

容量性下剤

便に水分を補給して便の量を増やすことで、便を軟らかくする効果があり、主に軽度の便秘に使用される。

よく使われる薬には、オキシテトラサイクリン、小麦ふすま、ポリカルボフィルカルシウムなどがある。

薬を飲んでいる間は、水をたくさん飲むこと。

浸透圧性下剤

浸透圧性下剤を服用すると、腸管内に高張状態が形成され、水分を吸収して便の量が増え、便が軟らかくなり、腸の蠕動運動が促される。

一般的に使用される薬剤には、ポリエチレングリコールやラクツロースなどがある。

大量投与により、下痢や電解質異常などの副作用が現れることがある。

刺激性下剤

刺激性下剤は主に腸神経に作用し、腸管内の腸液の分泌を促し、腸管運動を亢進させる。

ビサコジル、ヒマシ油などがよく使われる。

刺激性下剤の長期使用は腸神経障害を引き起こす可能性がある。 ひまし油などのアントラキノン系下剤の長期使用は、大腸メラノーシスを引き起こすことがある [5] 。

運動促進薬

運動促進薬は、神経伝達物質の放出または平滑筋への直接作用により腸の運動を亢進させ、便秘を改善する。

一般的に使用される薬物には、プルカロプリドがある。

分泌促進薬

腸液の分泌を促進することで排便を促す。

一般的に使用される薬剤はリナロチドである。

プロバイオティクスとプレバイオティクス

すなわち、ビフィドバクテリウム属やラクトバチルス属のような有益な細菌の数が減少し、大腸菌のような病原性細菌の数が増加している。 プロバイオティクスを補給することで、腸内微生物の生態系を整え、腸の運動を促進することができる。

一般的に使用されているのは、ビフィズス菌、枯草菌、ビフィズス菌などである[5]。

プレバイオティクスは栄養補助食品であり、様々なオリゴ糖やオリゴ糖を含む難消化性の食品成分で、1つまたはいくつかのコロニーの細菌の成長と活性を選択的に刺激することによって宿主の健康を改善し、宿主に有益な効果をもたらす。

プロバイオティクスとプレバイオティクスは互いに補完し合い、協力し合う。

浣腸と座薬

臨床的に使用されているコルク栓やグリセリンの浣腸は、腸壁を潤滑にして便を軟らかくするために直腸内に使用され、乾燥便の患者に一時的に使用されることがほとんどである。

中国伝統医学（TCM）

漢方薬の鑑別と治療により便秘の症状を改善します。 独自の製剤やスープなどの漢方薬のほか、手技によるマッサージや推拿（すいな）も便秘の症状を改善します。

天柱、中山里、上朮などのツボの鍼灸は、慢性便秘を効果的に治療し、排便回数を増やし、不安や抑うつ状態を緩和し、患者の生活の質を改善することができる[5]。

精神的・心理的治療

抑うつ、不安、不眠を伴う便秘患者に対しては、専門的な心理療法や認知行動療法を積極的に行う必要がある。 重症の場合は、医師の指導のもと、抗うつ薬や不安薬を用いて治療することができる。

糞便移植

糞便細菌移植とは、健康な人の便に含まれる細菌を患者の消化管に移植し、腸内細菌叢を正常な機能に回復させる方法である。

近年の研究では、糞便細菌移植によって患者の排便回数が有意に増加し、症状緩和率は4週で71.4％に達するが、12週では42.9％にとどまることが判明している[11]。

糞便移植による慢性便秘の治療は、ドナーの選択、移植量、移植頻度など、まだ検討すべき問題が多く、他人の糞便を移植するリスクもあるため、現在のところ研究に限られており、日常的に臨床治療に用いられるには至っていない。

その他の治療法

バイオフィードバック療法

現在、臨床で主に用いられているのは腹壁筋電図バイオフィードバックと肛門内圧バイオフィードバックである。 排便をシミュレーションする際、腹壁電極と肛門内圧レセプターが腹壁、直腸、肛門生殖器の筋肉の緊張状態を感知し、患者に表示することで、患者が排便時の協調していない緊張状態を自己調整・修正し、腹筋と骨盤底筋の協調を訓練することで、正常な排便パターンを取り戻すことができる。

バイオフィードバックは現在、機能性排便障害の患者に選択すべき治療法として推奨されている。

仙骨神経刺激

仙骨神経刺激療法としても知られ、2015年の米国神経消化器病学会と欧州神経消化器病学会のコンセンサス・オピニオン、および2016年のRome IV基準では、従来の内科的治療に反応しない難治性便秘に対して仙骨神経刺激療法が推奨されている [12] 。

仙骨神経刺激では、便秘患者に電極を埋め込み、生体外調節装置を適用して試験・調節を行い、治療が有効（2～3週間のスクリーニング期間後に便秘症状が50％以上改善）な患者には永続的な仙骨神経調節装置を埋め込む [13] 。

予後

治癒

一般に、機能性便秘はよく治療され、治癒する可能性がある。

器質的疾患による便秘が治癒するかどうかは、原疾患が正式に治療されているかどうか、および治療の具体的な有効性に関係する。

便秘の予後は、原疾患の治療だけでなく、患者の食生活や生活習慣が改善されるかどうかにも関係する。 また、刺激性下剤の長期乱用も予後に影響することがある。

有害性

便秘の患者さんは、消化機能に影響する腸の運動機能の低下により、腹部膨満感、食欲不振、口臭などに悩まされます。

慢性便秘の患者では、過度に乾燥した便が排出される際に直腸粘膜を傷つけ、静脈還流に影響を及ぼし、直腸炎、痔核、その他の関連疾患を引き起こす可能性がある。

高齢者の長期便秘は、冠動脈硬化性心疾患、高血圧、脳卒中などの心血管疾患を合併している場合、排便に過度の力がかかると、心筋梗塞、脳出血などの重大な結果を招く可能性がある。

毎日

日常管理

食事管理

イチゴ、ブロッコリー、緑葉野菜、その他の新鮮な野菜や果物など、食物繊維を多く含む食品を多く摂取する。

食事の量が少なすぎたり、細すぎるものは避ける。

毎日1.5～2.0Lの水を摂取する。

生活管理

腸の蠕動運動を促進するために、長時間座らないようにし、定期的に運動する。

トイレに行くのに時間がかかりすぎないようにし、不注意にならないようにし、トイレに行くときに携帯電話などをいじらないようにする。

毎日定期的に排便する習慣を身につけましょう。

心理的管理

便秘の患者さんは、家族や友人に打ち明けるなど積極的に不安を解消したり、便秘の症状を緩和するために積極的に治療を受けたりする必要がある。

経過観察

便秘の患者さんは、医師の診察を受けて原因を特定し、それに応じた治療を行う。 治療中、治療後も定期的に経過観察を行い、病気の経過を観察し、長期的な治療効果を観察し、再発を予防する。

予防

規則正しい排便の習慣をつける。

1日1.5～2.0Lの水を摂取し、適度な運動を心がけ、仕事と生活を合理的に配置し、座りっぱなしの生活を避ける。

食物繊維を多く含む食品を多く摂り、大腸の刺激を弱める可能性のある少食や細すぎる食品は避ける。

便秘にならないように、積極的に原疾患を治療する。

旅行中や生活リズムが変わったときは、トイレに行きたい気持ちを抑えずに、トイレに行きたいと思ったらすぐに行く。

ネガティブな感情が湧いたら、心理状態を調整する。

薬物、特に便秘に関連する薬物の乱用を避ける。

便秘の主な原因を積極的に治療する。