肺真菌症 I.概要 近年.侵襲性真菌症（IFI）が増加の一途をたどっているが.これはヒトの平均寿命の延長.腫瘍.AIDS.臓器移植の化学療法など免疫不全患者の増加.介入薬.広域抗生物質.副腎皮質ステロイド.免疫抑制薬の普及に関連している。 は密接に関連している。 IFIが発症したら.IFIの罹患率と死亡率を減少させる鍵として.早期の抗真菌治療を行うべきである。 しかし.IFIの臨床的診断は容易ではなく.細菌感染と誤診されたり.喀痰培養による真菌の分離のみで診断が下されたりして.見逃しや過剰診断となることが多い。 抗真菌療法の不合理な使用もよくみられる。 IFIは.外的な病原因子と身体の免疫との相互作用によって.通常は無菌である身体の表在組織に侵入し.深部の組織や臓器に侵入する真菌感染症である。 IFIの最も一般的なタイプは侵襲性肺真菌症（IPFI）であり.気管気管支や肺に侵入した真菌によって引き起こされる気管支肺領域の真菌感染症である。 気道粘膜の炎症や肺の炎症性肉芽腫を引き起こし.重症例では壊死性肺炎.さらには他の部位への血行性播種を起こす。 しかし.IPFIは真菌寄生症やアレルギーによる肺の変化を対象としていないことに注意が必要である。 真菌寄生症とは.臨床的に免疫不全の慢性肺疾患患者で.喀痰真菌培養が陽性であり.そのほとんどが呼吸器への真菌寄生.すなわちコロニー形成であるものを指し.後者はアレルギー性気管支肺アスペルギルス症など.気管支喘息発作を引き起こすアレルゲンとしての真菌を指す。 そのため.IFIの代わりに侵襲性真菌症（Invasive Fungal Diseases：IFD）という用語を使用することが提案されている。IFDは.IFIと.真菌による形質転換や真菌球などの寄生状態を含む.より広い概念である。 同様にIPFIもIPFDと呼ぶことが提案されている。 後者は一次性と二次性の2種類に分けられ.前者は臨床症状を伴うか伴わない免疫不全性肺真菌症を指し.後者は宿主因子や免疫機能障害を伴う肺真菌症を指し.臨床現場ではより一般的である。 真菌は.細胞壁と典型的な核構造を持ち.有性生殖または無性生殖が可能な真核細胞性微生物群である。 細胞質には小胞体.ミトコンドリア.ゴルジ体があり.核には核膜と核小体があり.DNAとヒストンが染色体に結合している。 単細胞真菌には酵母と酵母様真菌があり.前者は芽生えで繁殖し.菌糸を作らない。酵母様真菌の伸長した芽生え管は母細胞とともに脱落せず.仮性菌根を形成する。 多細胞真菌の形態はやや複雑で.主に菌糸と胞子からなる。菌糸の形態は真菌類分類の重要な徴候の一つで.菌糸の機能によって栄養菌糸.空中菌糸.生殖菌糸の三つに分けられる；胞子は繁殖菌糸によって作られる。 例えば.クリプトコッカス・ネオフォルマンスの鞘膜は電子顕微鏡で見ると.3～4nmの微小繊維状で.細胞壁から放射状に伸びており.マンニトール.キシロース.ウロン酸などの酸性多糖類の化学成分を含んでいる。 真菌の成分は細菌とは異なり.多糖類が80％から90％を占め.タンパク質.脂質.無機塩類は少量である。 細胞壁はキチン（キチン質）の微細繊維状の骨格と.その隙間のマトリックスからなり.N-アセチル-D-グルコサミンの直鎖多量体である。 糸状菌はキチンを多く含み.菌糸の成長を促進する。 マトリックスは様々な多糖類からなり.ほとんどがタンパク質との複合体である。 エルゴカルシフェロールを含む細胞壁の内層は.アムホテリシン.アリールアミド.イミダゾール系抗真菌薬の作用部位である。 真菌の培養は高い栄養要求を必要とせず.高湿度と酸素を必要とし.一般的にサボ培地が使用されるが.成長速度は遅く.一般的にコロニーを形成するために1〜4週間を必要とする；コロニーには3つのタイプがある：①酵母型コロニー：細菌コロニーよりも大きく厚く.湿った密な外観で.ほとんどが乳白色で.少数がピンク色である。 単細胞真菌のコロニーのほとんどがイースト型コロニーであるため.顕微鏡で観察すると.丸いまたは楕円形の単細胞を見ることができる。 酵母様コロニー：単細胞真菌は出芽によって生殖するが.シュードモナス・アルビカンスなど数種は出芽管が伸びており.親細胞から離れず.培地中に伸長する仮菌根を形成する。 糸状コロニー：多細胞真菌はすべて糸状コロニーを形成し.細菌や放線菌のコロニーよりも大きく.菌糸が深く伸びるため.コロニーは培地に密着しており.つまみ上げるのは容易ではない。 顕微鏡検査では菌糸が確認でき.菌糸の一部には胞子の成長が見られる。 コロニーの形態.色.構造は.真菌の種の同定の基準となる。 真菌の菌糸や胞子は熱に強くなく.60℃～70℃で1時間加熱すると死滅し.乾燥.日光.紫外線.いくつかの消毒剤には耐性があるが.2.5％のヨウ素と10％のホルムアルデヒドにはより敏感である。 真菌の構造を理解することは.その病原メカニズムを解明し.真菌症の臨床診断.治療.予防のための情報や基礎を提供することにつながる。 ヒトの病気を引き起こす可能性のある真菌は.数百種類ほど存在する。 臨床症状】肺真菌症は重篤な原疾患に続発することが多く.症状や徴候は特徴的でないことが多く.次のような臨床症状を示すことがある：(1)インフルエンザ様症状：発熱.悪寒.頭痛.鼻水.関節痛.筋肉痛などとして現れる;(2)insidious infection：明らかな症状や徴候はなく.自然治癒することがある;(3)肺症状：(1)肺炎または気管支炎：最も一般的で.一般細菌性肺炎との鑑別は困難である。 一般細菌性肺炎との区別が難しい。 症状としては.発熱.咳.白色粘稠痰または黄色膿痰.肺で湿性ラ音が聴取され.小～中量の胸水を伴うことがある。②結核様症状：ヒストプラズマ症.皮膚糸状菌症.ノカルジア症の臨床症状は時に結核に類似し.乾性咳嗽.喀血.胸痛などの呼吸器症状や午後の低体温.寝汗などの「結核中毒症状」を伴うことがある。 「(3)肺膿瘍および胸郭膿瘍：多くの場合急性で.悪寒.高熱（多くは頻呼吸）.咳.粘液性痰.時に痰に独特の臭いがあり.喀血（多くは痰に血が混じる）を伴う。 放線菌症やノカルジア症による敗血症性胸郭は.いずれも胸壁に副鼻腔を形成する傾向がある。 (5) 肺塞栓症および肺梗塞：好血性トリコデルマ菌のように血管に侵入しやすく.肺に感染するとしばしば肺塞栓症.あるいは肺血栓塞栓症に似た肺梗塞を引き起こす。 (6) その他：びまん性間質性肺病変を引き起こすこともあれば.結節性疾患と同様の症状を示すこともある。 IPFIの画像所見は.以下のタイプに大別できる：(i)炎症型：中肺野および下肺野に大小の層状陰影を示し.複数の肺区分または肺葉を侵すことがあり.多くの場合.Candida albicansおよびAspergillus感染によるものである。 (ii)腫瘤型：炎症性腫瘤.腫瘍に類似した孤立性病変を示し.多くはクリプトコッカスおよびヒストプラズマによるものである。 (iii)アスペルギルス球状体：アスペルギルス糸状体と繊維状粘液の混合物からなり.肺腔または嚢胞性拡張気管支に寄生し.円形または楕円形で.アスペルギルス球状体と嚢胞性腔の間に半透明の半月状または三日月状の領域があり.慢性アスペルギルス感染症の典型的な画像像である。 胸膜炎型は.胸膜に近い病変.あるいは血行性播種による胸膜への浸潤による病変を指し.胸水および/または胸膜肥厚などの症状を呈し.主にカンジダ・アルビカンス（Candida albicans）.およびより少ない程度ではカンジダ・トロピカリス（Candida tropicalis）の感染を伴う。 (5)角状型は.X線やCTでトウモロコシ様の変化を示すもので.主に中肺や下肺にみられ.大きさは様々で.ヒストプラズマ.クリプトコッカス.カンジダなどの感染で多くみられる。 上記の画像像からわかるように.IPFIの変化は特異的なものではない。 しかし.侵襲性肺アスペルギルス感染症には独自の特徴があり.その病態はアスペルギルスによる肺小血管の浸潤と出血性肺梗塞の形成に基づいており.典型的な画像変化を呈することがある。 その機序は.肺の小血管が梗塞すると.限局性の肺結節または固形病変が形成され.多くの場合.胸膜に近い肺の末梢に位置し.肺に単発または多発性の病巣を有し.病巣の周囲に出血が認められ.画像上.ハロー徴候として現れる。約10～15日後.肺の結節性病変または固形領域は液化および壊死を開始し.画像上.空洞徴候または三日月徴候として現れる。 これらの症状は感染の急性期にみられることが多く.CTは肺アスペルギルス症を検出する強力な武器であり.侵襲性肺アスペルギルス症感染の診断の主な診断根拠のひとつとなる。 したがって.臨床症状を呈したハイリスク患者では.早期に胸部CT検査を行うべきであり.タイムリーな診断が患者管理の成功に不可欠である。 さらに.低酸素血症を伴う両肺の画像検査で毛状ガラス質間質性肺病変の徴候があれば.ニューモシスチス・カリニ感染を強く警戒すべきである。