接合菌症は.接合菌亜門の真菌によって引き起こされるまれな炎症性疾患で.鼻腔.副鼻腔.眼窩.脳.肺.消化管.皮膚に感染し.全身播種も引き起こす。発症.進行が早く.死亡率の高い（50％以上）真菌症で.慢性感染として現れるのは稀で.患者が生前に診断されることはほとんど無い 死後の検査で発見されることが多い。 真菌の分類方法が異なるため.接合真菌症は.ムコルミコーシス.フィコミコーシス.ハイフォミコーシスとも呼ばれる[1]。
[病態の解明］。
接合菌病の原因菌は.接合菌亜門の菌類で.接合菌目と白癬菌目に分けられる偏在性腐生菌である。 従来の慣習では.ほとんどの著者はTrichoderma目をTrichoderma.Entamoeba.Entamoebaの3目（あるいはTrichodermaとTrichodermaの2目）に分けている。 接合菌亜門の様々な真菌が接合菌症を引き起こし.臨床的な接合菌症の多くは接合菌亜門-接合菌-トリコデルマ属の真菌によって引き起こされるが.臨床的には分離が容易ではないため.接合菌症の原因菌を接合菌またはトリコデルマと一括して呼ぶことがある( Mucoraceae)に起因する病変をTrichodermaと呼び.TrichodermaとMucoraceaeを合わせてZygomyceteと呼ぶ。 トリコデルマは.接合菌綱の最大目の一つで.接合菌病を引き起こすことができる 病原菌は.トリコデルマ.リゾプス.ムコール.プラティゴマイセス.ボトルモールド.小グラムシルバーハンマーモールド.コモンヘッドモールド.スポアモールドなどですが.文献で報告された最も多い病原細菌は4種（属）：リゾプス.トリコデルマ（ムコール）.プラティゴマイセス（アブシディア）.小グラムシルバーハンマーモールドです。 シルバーハメラ（Cunninghamella）。 トリコデルマはほとんどの培地（寒天培地.チョコレート培地.サボロー寒天培地など）で25〜55℃で培養できる。顕微鏡的に見ると.トリコデルマの特殊構造は.厚さが不均一で.壁が薄く.分離が少ない広い菌糸（10〜50um）で.直角分岐を伴い.菌糸は45°〜90°の角度で枝分かれしている[2]。 昆虫.原生動物.線虫は主にエンタメーバ菌に寄生し.接合菌病の原因となる病原体はオトマイセ菌とフロマイセ菌のみである。 静菌は自然界に多く存在し.パン.果物.野菜.土.肥料など.空気に触れるほぼすべての有機物に普通に付着しており.また.腐敗した動植物にも付着していることがある。 スプライス菌は.健康な人の鼻腔.便.喀痰から分離することができます。 しかし.セイゾビウムの病原性は弱く.重度の免疫不全患者や臓器移植患者であっても.ヒトに病気を引き起こすことはほとんどなく.セイゾバクテリア症は非常に稀な条件付病原性感染症である[1]。
[疫学）。
肺トリチノーシスの最初の症例は.1855年にドイツ人のKurchenmeisterによって.トリチネラの感染を合併した肺癌の患者において報告されたものである。 臨床的には肺関節真菌症はまれであるが.ここ20年ほどで発生率は上昇傾向にある。 米国テキサス州のアンダーソンがん研究センターの調査によると.トリコデルマ菌の感染率は1989-1993年の8/10万人から1994-1998年の17/10万人と2倍以上に増加しています[3]。 Euckerら[4]は.侵襲性真菌症ではアスペルギルス症とカンジダに次いで3位と報告し.トリコデルマは侵襲性感染症では.アスペルギルス症とカンジダに次ぐ3位に位置していると述べています。 1986年から1998年にかけて，中国北京ユニオン医科大学病院において肺真菌症の病原スペクトルを調査したところ，肺白癬菌感染症の発症率は3.9％とCandida，Aspergillusに次いで第3位であった。2002年から2006年にかけて再度肺真菌症の病原スペクトルを調査したところ，確定患者，臨床診断者，提案者97名中，Aspergillus，Cryptococcus，Trichophyton，Candidaの順であり，肺白癬菌感染の発症率は1.8％だった。 の発生率は5.2％であり，臨床診断が確定した患者のみをカウントした場合，肺トリコデルマ感染症の発生率は8.1％となった[5]。 1955年から1991年にPLA総合病院で剖検診断された75例の深在性真菌症のうち.発生率はAspergillus（53.5%）.Candida（33.3%）.Cryptococcus neoformans（6.9%）.Trichoderma（5.8%）の順であり.Trichodermaは主として肺に侵入していた。 トリチノーシスの全体的な発生率は8.3％から13％です[2]。
コンジェネレーションによる病気は.ほとんどが散発的で.年齢.性別.人種.気候などの制限はなく.感染症もありません。 しかし，肺トリコデルマ菌感染症は男性に多く，男女比は約2.3～3:1であるとする報告もある。また，日本の船田・松田らは7例の肺トリコデルマ菌感染症を報告し，6例は8～9月に発生しており，トリコデルマ菌の適温（25～55℃）と関係があるのではないかとする研究者もいる [2]．
[病態の解明］。
トリコデルマ菌は条件付き病原性細菌であり.臨床的にスプライソマイシスを誘発する共通因子は.①代謝性疾患：糖尿病.特にケトアシドーシス患者.②免疫抑制剤の使用.③広域抗菌薬の長期使用.④胃・十二指腸潰瘍.⑤悪性腫瘍.⑥先天的・後天的免疫不全症などである。 重症熱傷.外傷.人工呼吸.各種外傷の診察.血液透析などと同様に。 一般に.接合部真菌症の発症は.多くの場合.複数の要因が重なった結果であり.一次感染はまれである [1]。1999年にLeeら [6] が肺トリチノーシス患者87人を調査したところ.76人（87％）に基礎的な危険要因があり.基礎疾患がなかったのは11人（13％）だった。Tedderら [7] は255例の肺トリチノーシスを分析して.このうち悪性 血液疾患が37％，糖尿病が32％で，慢性腎不全や臓器移植がそれに続いた。その代わり，固形腫瘍の患者には二次性肺白癬はほとんど見られなかった。 臓器移植患者のうち.肝移植患者では術後のトリキネラの感染率が高くなります。
呼吸器（副鼻腔.肺）飛沫感染症の侵入口は呼吸器であり.ほとんどの患者は空気中の芽胞を吸い込むことで感染する。吸い込んだ芽胞は鼻腔に沈着して鼻腔脳飛沫感染症.肺胞に沈着して肺飛沫感染症を起こすが.血行性による二次感染は比較的起こりにくい。 免疫不全の集団では.身体の自然免疫だけでなく.不十分な獲得免疫バリアにより.食細胞が病原性細菌を巻き込むことができず.T細胞が標的細胞を殺す能力が低下するため.スプリンターが容易に気道に定着し.炎症を引き起こすことができます[8]。 血清遊離鉄の増加もスプライス菌の増殖に有利に働く。 正常な血清pH（pH7.35-7.45）はS. spliceumの増殖を抑制するが.糖尿病.特にケトアシドーシスでは血清pHが低下し.フェリチンの鉄輸送能力が阻害され.血清遊離鉄が増加し.遊離鉄を用いて自身の増殖を促進できるS. spliceumの増殖に必要な鉄が増える。 また.高糖度・酸性の環境もS. spliceumの増殖・成長を促すため.糖尿病性アシドーシス患者がS. spliceum芽胞を吸引すると.容易に肺敗血症に進行する[2]。
感染しやすい人の肺組織に侵入すると.細菌はすぐに発芽して多数の菌糸を伸ばし.周囲の組織に急速に広がる。細菌は血管に侵入する能力が強く.菌糸は血管壁に侵入して血栓を作り.梗塞遠位部の組織に虚血.低酸素.酸欠を引き起こし.局所的に出血性壊死に至る。 また.この細菌は血流を介して脳や体の様々な臓器に関与する可能性があります。 病変は驚くべき速さで進行することが多く.発見が容易でないため.死亡率が高くなります。 浸潤.血栓.壊死が接合型真菌症の特徴的な変化である。 顕微鏡で見ると.組織の激しい壊死と敗血症化.多数のマクロファージのほか.好中球や好酸球の浸潤.間質性線維組織の過形成.毛細血管壁の肥厚を伴う急性炎症過程を示しています。 壊死部.血管壁.血管内腔.血栓などの病変部に多数の菌糸を認めますが.まれに肉芽腫を認め.これが本疾患の特徴的な変化です[1]。
[臨床発表】。］
臨床の現場では.病変部位や患者さんの臨床症状から.肺動脈性関節炎.鼻脳動脈性関節炎.消化器系関節炎.播種性関節炎.皮膚動脈性関節炎.原発性中枢神経系関節炎の6種類に大別されます。
1.肺発作性細菌症：肺は脳に次いで罹患率の高い臓器ですが.有病率は脳発作性細菌症のそれよりもはるかに低いです。 近年.ICUの普及に伴い.その有病率は増加しています。 肺真菌症の症状は非特異的で.通常.急性または亜急性に発症し.咳.痰.呼吸困難.発熱（多くは持続性高熱）を伴い.時に急激な体温上昇を伴うこともあります。 慢性的な発症（症状が30日以上続く）は少ない。 ほぼすべての患者さんで病変部の血管に血栓や梗塞があるため.しばしば喀血や比較的強い胸痛が見られます。 Leeら[6]は肺白癬菌感染症87例の臨床症状をまとめ.発熱（63％）.咳（61％）.胸痛（37％）.呼吸困難（29％）.喀血（26％）が主な症状であったという。 中国で報告された臨床症状は.咳（89%）.発熱（85%）.喀血（63%）.胸痛（26%）および息切れ（26%）でした。 基礎疾患を有するものが70％を占め.死亡率は63％である[2]。 糖尿病患者が肺隔離症を発症することは稀であり.発症した場合の予後は不良である。 また.劇症型肺水腫の患者さんは血行性播種を起こしやすく.中枢神経系.消化管.脾臓.腎臓.心臓.肝臓によく発生し.ほとんどの場合.2週間以内に死亡するのが普通です。
胸部の画像診断（特に胸部CT）では.単発または多発の浸潤性または結節性の陰影を示し.時に楔状変化を伴うことがあります。上葉に好発し.両肺で同時に侵されることもありますが.下葉ではあまりみられません。 間質性肺炎や腫瘤様変化を示す患者もおり.孤立性あるいは多発性で.ハローサイン.クレセントサイン.空洞を示し.造影剤注入後の限界増強や時に胸水が貯留することがあります。 肺の病変が広範囲に及ぶと低酸素症が見られることがあります。
2.その他のスプリンター病の種類：1）播種性スプリンター病：2つ以上の離れた組織系.最も一般的には肺と中枢神経系に発生する感染症である。 診断が難しいため.生存の望みはほとんどありません。 (ii) 鼻部脳梁症：最も多い臨床型であり.梁症全体の75％以上を占める。 発症が早く.進行が速く.非常に攻撃的な病気です。 病原細菌は鼻腔から副鼻腔や喉頭蓋に侵入し.同側の眼窩.眼球.眼窩内軟組織.血管.神経などに末梢的に広がり.最終的に中枢神経系の病変を引き起こします。 (iii) 消化管スプリンター病：極めて稀で.重度の栄養失調と胃腸の異常がある患者に最も多く発生し.おそらく摂食中に真菌の胞子に汚染された食物を飲み込んだ結果であろう。 主な症状は腹痛と発熱で.その後.下痢.吐血.血便.胃潰瘍や十二指腸潰瘍などが起こります。 4 皮膚裂傷真菌症：最も軽症なタイプで.比較的まれであり.火傷や鈍器外傷に続発する院内感染が多いが.他の部位から播種することもある。 臨床的には.進行性に拡大する結節性紅斑を呈し.中心部の壊死の程度は様々であるが.痂皮を形成したり.壊死性蜂巣炎に発展することもある.赤色で痛みを伴う病変である。 (5) 原発性CNSスプリンター病：極めて稀で.主に静脈内麻薬使用者の血液を介した感染症として見られる。 患者はまず片麻痺と発熱で始まり.発疹.脳炎.髄膜炎などの症状が現れます[1]。
[診断】を行いました。］
患者さんの症状の重さ.臨床症状や徴候の非特異性.さらに診断を裏付ける検査項目がないため.臨床経験のみでは診断が難しいのが現状です。 近年実施されている血清1-3 β-Dグルカン抗原（Gテスト）などの真菌抗原検査は.白癬菌感染症では陰性である。 したがって.白癬菌感染症の診断は.真菌学的検査と病理組織学的検査によってのみ確認することができます。 病変部の掻爬や培養で胞子菌が見つかるか.血管壁に侵入した組織切片から菌糸が見つかれば診断が確定します。 呼吸器分泌液や異常組織塗抹はあまり信頼できず.喀痰培養は陰性であることが多く.血液培養は喀痰培養よりさらに陽性度が低い。 文献によると.喀痰培養が陽性の患者のうち.最終的にフィブリノスコピー生検で白癬菌の感染が確認されるのは50％.開胸生検では32％に過ぎない[2]と報告されている。 このことは，喀痰培養が偽陽性を引き起こす可能性があることを示している。したがって，臨床検体からの白癬菌の検出は通常コンタミと考えられるが，同一患者で同時に異なる検体源から白癬菌が検出された場合や，同一検体から複数回白癬菌が培養された場合は，注意する必要がある． 診断が確定できない患者さんには.経気管支鏡下肺生検（気管支肺胞洗浄を含む）.経皮的肺吸引生検.開胸肺生検などの侵襲的検査で診断を明確にすることが多いようです。
白癬菌感染症の診断にはPCR法も用いられているが.偽陽性.偽陰性の問題があり.確定診断としては受け入れられていない。 しかし.PCR法では.Rhizoctonia属.Plasmodium属.Microgyringhamia属.および一部のTrichoderma属の臨床検体を区別することができます[9,10]。
分生子症の基本的な特徴は.①原因菌や体の抵抗力の主因がある.②それに対応する発熱などの臨床症状や徴候があるが特異的ではない.③従来の臨床検査では診断価値がない.④診断を決定する特定の抗原や抗体がない.⑤生検や掻き取りで培養では増殖しない菌が多数見つかる.⑥菌糸は粗く.分離しないか非常に少ない.などの診断上参考になる点がある。 (6) 不規則な分岐角度 (7) 大小の動脈の壁に非常に侵襲しやすく.梗塞や組織の壊死を引き起こす[1]。
治療】について］
肺塞栓症は死亡率が高いため.侵襲的な方法による早期診断.塞栓症の原因の早期改善とコントロール.積極的な外科的デブリードマン.ジクロフェナクによる早期全身治療が生存率を向上させるために必要不可欠です。
肺飛沫病と診断された直後は.まず糖尿病のコントロールとケトアシドーシスや代謝異常などの基礎疾患の改善.広域抗菌薬を極力避ける.免疫抑制療法（特にグルココルチコイド）の減量.補助療法（高気圧酸素療法やコロニー刺激因子の塗布など）と全身的支持療法の強化が重要である。
現在でもジクロキシマイシンBは臨床効果が証明されている唯一の抗真菌薬であり.患者は診断が確定次第.ジクロキシマイシンBの高用量投与で治療することが必要である。 通常.ジフェノマイシンBとして1～5mgを5％ブドウ糖注射液100～250mlで静脈内投与する。 耐容性があれば.1日5mgまたは隔日に増量し.治療用量である1～1.5mg/（kg.d）まで投与し.最低6～10週間維持される。 治療期間は患者の臨床状態により異なり.総投与量は通常2～5gである。最近Lehrerらは.ジフェンヒドラミンBの急速増量法として.1mgの静脈内投与から始め.数時間後に10～15mgを静脈内投与し.12時間ごとに治療量まで増量する方法を採用した。 リポソーム型ジフェノマイシンBは腎臓への毒性が低く.ジフェノマイシンBに耐えられない患者や何らかの腎機能障害がある患者には3～5mg/kgの用量で使用できる。 重症患者には通常ジフェノマイシンB＋フルシトシンの併用療法が考慮される場合がある。 また.ジフェンヒドラミン＋カスポファンギンの併用も行われており.患者の生存率が向上（50％）しています[2,7]。 また，トリコテセン感染症の治療薬として，voriconazole，itraconazole，fluconazoleの使用も報告されているが，その有効性はまだ検討されていない． しかし.トリアゾール系の新薬ポサコナゾールは.ボリコナゾールやフルコナゾールよりもはるかに有効であることが文献で報告されている[11,12]。
トリコデルマによる血管閉塞のため.肺トリコデルマ治療薬が病巣に浸透しにくく.抗真菌薬だけの治療では効果がありません。 そのため.肺に限局した病変には外科的肺葉切除術が好まれます。 薬剤単独で治療した肺トリチノーシスの死亡率は50～55％.手術＋薬剤では9.4～27％に減少することが文献で報告されている[2,7]。 切除は肺葉または肺の一部分であり.術前および術後にジフェンヒドラミンBによる治療が行われます。 鼻甲介病では一般的に.眼球の摘出や副鼻腔・眼窩の壊死組織のデブリードメントを含む積極的なデブリードメントが必要です。 患者さんによっては.連続したデブリードメントを受ける必要があり.生存率を向上させることができるかもしれません。 皮膚スプリンター病も積極的なデブリードメントを必要とし.四肢の深部組織感染症は通常切断を必要とします。
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