アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）は.気管支に寄生するAspergillus fumigatus（Af）に対する身体の変成反応によって特徴付けられる非感染性の炎症性肺疾患である。 I. 病因.病因.病態 原因は主にAf芽胞の吸入である。 患者の免疫状態が異なるため.Afに対する反応は大きく異なり.侵襲性気管支肺アスペルギルス症.肺アスペルギローマ.ABPAなどとして発現することがある。 ABPAの病理学的特徴は.好酸球に富む非カゼイチン性肉芽腫と中枢性気管支拡張症である。 ABPA患者の肺生検では.気管支の患部または亜節がしばしば嚢胞状に拡張し.遠位気管支は正常である中央気管支拡張症が認められる。 拡張した気管支は粘液と繊維で満たされ.内腔にはアスペルギルス・フィラメントが並んでいるが.気道壁や肺組織にはフィラメントが侵入してこない。 気管支や肺組織に好酸球や単球の浸潤を認めることもありますが.末梢血管炎は非常に軽度で.血管壁への補体や免疫複合体の沈着は認められません。 主な臨床症状と診断のポイントは.首都医科大学玄武病院リウマチ・免疫科.Li Xuemei ABPA患者の発症年齢は幅広く.臨床的には20〜40歳が多く.性別に大きな差はない。 これらの患者さんの多くはアトピー体質で.さまざまな食物や薬剤にアレルギーを起こしています。 臨床的な再発と寛解はしばしば交互に起こります。 発作の典型的な症状は.喘鳴.咳.痰（時に茶色の痰の塊）の喀出.喀血.発熱などです。 肺浸潤で細かい湿潤音が聞こえることがあります。 典型的な胸部X線の変化には.さまざな浸潤影.均質な固形影.限定的な肺無気肺.「歯磨き粉」または「指紋」影（しばしば中心性気管支拡張症を示唆する）などがあります。 臨床検査では.末梢血好酸球数の上昇.二相性Af抗原皮内反応.血清Af沈殿抗体陽性.血清総IgE値およびIgE-Af.IgG-Afの上昇がしばしば確認されます。 血清総IgE値は.病気の活動性と密接な関係があります。 ABPAの自然経過は.現在.次の5期に分類されています。 第1期：急性期 患者は典型的な増悪症状.肺浸潤.二次検査での血清総IgEの上昇を呈することがある。 気管支拡張薬と吸入グルココルチコイドで喘息症状のほとんどをコントロールする。ステージIII：再発性増悪。 これは急性増悪によって特徴づけられるが.約33％の患者は血清総IgEの指数関数的増加または浸潤性肺影を伴うだけの無症状再発をする；ステージIV：ホルモン依存性喘息。 喘息症状を有する患者はこの段階に入り.経口グルココルチコイドでコントロールしなければならず.症状が消失しても中止することは困難である。ステージV：間質性肺線維化ステージ。 患者は不可逆的な肺の損傷を受け.最終的には呼吸不全で死亡する。 1秒間の呼気量がすでに0.8リットル未満の場合.予後は極めて不良で.ほとんどが7年以内に死亡します。 ABPAの一般的な診断基準は.（1）喘息の既往.（2）Af抗原の皮内反応即時陽性.（3）血清総lgE値の上昇（1000μg/L以上）.（4）Af沈殿抗体陽性.（5）画像診断での肺浸潤影.（6）肺浸潤影を伴う末梢血好酸球数上昇.（7）IgE-Af.IgGの上昇です。 -Af 値が上昇する；（8）中枢性気管支拡張症。 これらの診断基準のうち7項目（7番を必ず含む）を満たすとABPAの診断が確定し.6項目を満たすとABPAの診断が可能性が高くなります。 ABPA-Sは.中心性気管支拡張症ステージまで進行していない患者と同ステージまで進行した患者を区別するために推奨されています。 ABPA治療の主な目的は.急性症状の抑制.Af抗原に対する身体の代謝反応の抑制.気道に沈着する前のAfの除去など.気道と肺組織の正常な構造と機能を守ることです。 ABPAの患者さんは現在.主に薬物治療に頼っています。 現在.ABPAの治療にはグルココルチコイドの経口投与が基本となっています。 初期の研究では.グルココルチコイドの塗布が肺浸潤を減らし.気管支痙攣症状を抑え.痰の量を減少させることがわかった。 また.末梢血好酸球数や血清総lgE値を低下させる効果もありますが.発作時にグルココルチコイドを短期間投与しても.再発を防止することはできません。 経口グルココルチコステロイドの作用機序は完全には解明されていない。 臨床的に一般的な経口グルココルチコイド療法は.（1）発作時にプレドニゾン（0.5mg kg-1 d-1）を2週間経口投与（肺浸潤を完全に除去するためには.より長期投与が必要な場合もある）.（2）その後同量を3ヶ月間隔日経口投与.その後プレドニゾンは最低3ヶ月かけて中止.（3）イメージング後 初回の肺浸潤陰影の消失確認後.胸部X線写真を3ヶ月毎に見直し.2年間経過観察.その後6ヶ月毎の見直しに変更し.さらに2年間経過観察する。 再発がなければ年1回の見直しに変更.（4）治療開始から月1回の血清総IgEの見直し.通常血清総IgE値は治療2ヶ月後に少なくとも35％減少し.治療6ヶ月後にプラトーに達する（血清総IgEの著しい上昇は.ほとんどが疾患の再発を示しており.無症状でも経口グルココルチコを追加すべき）.2年間継続して観察し.再発の証拠がない場合は2ヶ月ごとに見直しに変更することができます。 (5)1年に1回肺機能を見直し.2年間フォローアップする。 ABPAの早期診断時に効果的な経口グルココルチコステロイド療法を行い.綿密なフォローアップを行うことで.ほとんどのABPA患者において末期の肺病変への進行が抑制されます。 しかし.経口グルココルチコステロイド療法は期間が長いため.この治療を受けた患者さんは恩恵を受ける一方で.グルココルチコイドの副作用の発生率は高くなります。 吸入グルココルチコイド療法 学者たちは.ABPAの炎症反応を制御し.経口ホルモンの副作用を軽減するために.治療戦略を変更し.吸入グルココルチコイドを適用しようと試みています。 初期の研究では.少量の吸入グルココルチコイド（例：ベクロメタゾンジプロピオネート400μg/日）ではABPAを制御するのに十分ではないことが示唆された。 最近.BalterらとImbaultらは.3人のABPA患者にベクロメタゾンジプロピオネートを1,000〜1,500μg/日で投与し.経口グルココルチコイドを中止しても疾患の再発を認めないことを確認しました。 このことは.中～高用量のグルココルチコイドの吸入がABPAの治療に有効であることを示唆しているが.この結論はまだ大規模な臨床試験で確認されてはいない。 3.抗真菌剤の適用 抗真菌剤は.理論的には気道にいる真菌を殺すことで体内で起こる代謝反応を抑え.抗原性負荷を軽減することができます。 ABPAの治療には.マイコバクテリウム.クロトリマゾール.ジクロキサシリンB.ケトコナゾールなどの抗真菌薬を単独またはグルココルチコイドと併用して臨床応用する試みがなされてきたが.その有効性が証明できなかったり.薬剤自体の副作用が深刻なため.断念されたりしてきた。 最近の研究で.ABPAの治療にナタマイスプレー（natamycin）を適用しても.プラセボと比較して有益な効果が得られないことが明らかになりました。 近年.ABPAの治療において.イトラコナゾールが有望な結果を示していることは注目に値します。 新規の脂溶性経口抗真菌薬であるイトラコナゾールは，生体内および外界のアスペルギルスに対して，他の抗真菌薬と比較して毒性が少なく，顕著な殺菌効果を示す。 イトラコナゾールは.ABPA患者において.経口グルココルチコイドの投与量を減らし.血清総IgE値を下げ.肺機能を改善するために6ヶ月以上使用されています。 しかし.現在.イトラコナゾールはABPAのエピソードを制御するためにグルココルチコイドと併用すべきであり.その使用はグルココルチコイドの投与量の減少が有益である患者に限定すべきであると考えられている。 ABPAの治療において，イトラコナゾールの単独使用を示唆する報告はまだ少なく，その良好な効果は，アスペルギルスに対する顕著な殺菌効果との関連が示唆されており，今後，毒性の低い抗真菌薬のABPA治療への応用が期待されるところです． クロモグリク酸二ナトリウムなどの気管支拡張剤は.単独またはグルココルチコイドとの併用で喘息症状のコントロールに限定され.病気の再発を抑制する効果はない。 ABPAに対するAf減感作療法は.臨床的に効果がないことが確認されているだけでなく.気管支痙攣を誘発する直接的な危険性があります。 嚢胞性線維症にABPAを合併した患者さんに対して.普遍的に受け入れられる推奨治療はありません。 治療モニタリング 治療の成功とそれに伴う薬物副作用の軽減は.効果的な治療モニタリングに大きく依存します。 血清総lgE値.胸部X線.肺機能検査は.ABPAの変化を監視するための3つの重要な指標である。 血清総 lgE 値は通常.グルココルチコイド治療後に低下し.寛解期には正常値を上回ったままですが.再発前または再発時には著しく上昇するため.血清総 lgE 値を定期的にモニターすることにより.臨床医は患者固有のベースライン血清総 lgE 値を理解し.それに応じてグルココルチコイドの投与量を調節することができます。 定期的な胸部X線検査は.肺浸潤としてのみ現れる再発を発見するのに有効である。 ABPAの患者さんは.病変が末期になる頃には.換気や拡散の機能障害が不可逆的になっているので.病変が末期に進行しているかどうか.肺機能の定期的なモニタリングが重要です。 現在では.早期診断.適切な経口グルココルチコイドの投与.定期的な血清総lgE値.胸部X線検査.肺機能検査により.不可逆的な肺障害の発生を抑え.経口グルココルチコイドによる副作用を最小限に抑えることができると考えられています。 ABPAの治療における吸入ステロイド薬と抗真菌薬の役割をさらに評価するために.今後.厳密な大規模前向き臨床試験が必要である。