(a) 鼠径ヘルニア 小児の鼠径ヘルニアは.ほとんどの場合.括約筋が閉じることができない先天性のものである。すべての括約筋の開大が鼠径ヘルニアを発症するわけではありません。統計的には1歳未満の乳児の57％が剖検時に括約筋が開いていることが判明しており.ヘルニアの臨床症状を示す者ははるかに少ない。ヘルニアは.閉じていない括約筋に腹部臓器が押し込まれたときにのみ形成される。小児の激しい泣き声.長時間の咳.便秘.排尿困難など.腹腔内圧の上昇はヘルニアの誘発因子となる。また.小児の鼠径管は1cm程度と非常に短く.内輪から外輪までほぼ垂直に通じています。腹圧が上昇すると.斜めの鼠径管のクッション的な制約を受けずに.皮下に圧力が向かいます。乳児は仰臥位になり.両腰を屈曲.外旋.外転させることが多いため.腹筋の弛緩と収縮が弱まり.乳児期にヘルニアが発生しやすくなる。 臨床症状 乳幼児の鼠径ヘルニアは生後最初の激しい泣き声で現れることがあり.特に早産児では括約筋が完全に閉塞していないためヘルニアの発生率が高くなる。しかし.通常は生後2〜3ヶ月か.やや遅れて発見される。腫瘤は泣いたり力んだりしたときだけ外環に突出し.授乳したり静かにすると消失する。幼児や年長児の鼠径ヘルニアでは.膨隆した腫瘤は回数を重ねるごとに増大し.陰嚢の上極に向かって広がり.場合によっては腫瘤が陰嚢や陰嚢根部まで入り込んで腹腔外に長くとどまり.横になると消えます。合併症のない鼠径ヘルニアは.腫れのほかは通常痛みを伴いません。成長や発達も通常の小児患者さんと変わりません。 鼠径部の局所診察では.外輪部や陰嚢の起始部にある小さい鼠径ヘルニアは楕円形である。大きいものは陰嚢内に下降し.心臓の形に似ていることもあります。腫瘤は軟らかく弾力性があり.上極は境界が不明瞭で外環の鼠径管内に徐々に消失していきます。手で腫瘤を上方に軽く圧迫すると腹腔内に戻すことができ.うなり声が聞こえます。再置換後.内輪を指で圧迫すると.子供が咳をしたときに衝動を感じることができる。指を離すと腫瘤が再び出現します。受診時に腫瘤が出現せず.腹圧を上げてもヘルニアが確認できないケースも少なくない。左右の鼠径部を注意深く比較すると.ヘルニアがある側にわずかな膨らみを認めることもある。太くなった精索は鼠径靭帯の上を指で前後に滑らせると.2枚の絹がこすれ合うような感触があります。 治療法 鼠径管は生後6ヶ月までは閉塞したままですが.ヘルニアのある子どもは自然治癒することはほとんどありません。したがって.診断後.6ヶ月以内に鼠径ヘルニアを観察し.早産児でもクランプヘルニアを繰り返さないように6ヶ月以降に外科的な治療を行う必要があります。鼠径ヘルニアの外科的治療は.すでにかなり安全性が高く.年齢に関係なく行うことができます。しかし.選択手術であるため.適切な時期を選択することが必要です。虚弱体質で上気道感染症にかかりやすい子では.長期間の咳でヘルニアが頻発することがあり.親御さんも治療を希望されることが多いようです。感染症後のチアノーゼ型先天性心疾患.栄養失調.全身虚弱などの重篤な疾患のある子どもは.手術を延期することを勧める。 (2)クランプ鼠径ヘルニア クランプ鼠径ヘルニアとは.腹部臓器がヘルニア嚢に入った後リセットできず.嚢内に留まってしまうことです。小児の鼠径ヘルニアによく見られる合併症です。適切な治療を行わないと.絞扼性腸閉塞や腸管壊死を引き起こし.重篤な結果を招くことがあります。 臨床症状 鼠径ヘルニアが閉塞すると.鼠径部や陰嚢に痛みを伴う腫瘤が出現します。子どもは泣いて騒ぎ.その後徐々に吐き気や嘔吐を起こす。放置すると.腸閉塞の症状が徐々に悪化し.腹部膨満が明らかになり.嘔吐は腸の内容物である。クランプ閉鎖後は.換気や排便はほとんど停止します。中毒症状とともに血便がある場合は.ほとんどが腸管壊死を示唆しています。 診察では.鼠径部や陰嚢に膨隆した腫瘤を認めますが.硬く.ほとんど押されず.明らかな圧痛を認めます。さらに進行すると.陰嚢の皮膚が赤くなり.うっ血します。 治療法 小児挟扼性鼠径ヘルニアは.緊急に治療する必要があります。 ヘルニアをクランプで閉じた後.ヘルニア嚢の周囲の組織は浮腫んでおり.解剖学的な関係は不明確である。小児ではもともとヘルニア嚢の壁が薄く.浮腫後に裂けやすいため.緊急手術が困難となったり.予期せぬ合併症を生じたりすることがある。従って.持続時間が12時間程度の小児のクランプ式ヘルニアでは.通常手術は緊急ではなく.まず徒手整復の試行が可能である。再ポジショニングが成功すれば.浮腫が治まってから手術を行うことになる。 ただし.次のような場合は禁忌とします：（1）クランプ時間が12時間を超えている.（2）クランプに失敗した.（3）女児のクランプしたヘルニアの内容物は卵巣や卵管であることが多く.ほとんどがリセットが容易でない.（4）新生児がヘルニアのクランプ時間を推定できない.（5）全身状態が悪い.または血便などの絞扼症状の兆候がある.など。 2.外科的治療 徒手整復がうまくいかない.あるいは徒手整復に適さない場合はすべて緊急手術が必要である。腸管壊死を伴わないクランプ式鼠径ヘルニアでは予後は良好である。全身状態が悪い末期.特に新生児では.積極的な治療にもかかわらず.より重篤な結果を招くことがある。