高トリグリセリド血症



高トリグリセリド血症の概要

高トリグリセリド血症は、血漿中のトリグリセリド値が上昇し、総コレステロール値が正常である脂質代謝異常症であり、多くは明らかな不快感を伴わないが、健康診断や遺伝、疾患、生活習慣に関連した合併症がある場合に発見される。

定義

高トリグリセリド血症は、血清トリグリセリド（TG）値が1.70mmol/L（ミリモル/リットル）以上に上昇し、総コレステロール（TC）値が正常（5.18mmol/L未満）である病的状態である。

高トリグリセリド血症は脂質異常症の一種で、血漿中のトリグリセリドが主に腹腔内微小粒子（CM）と超低比重リポ蛋白（VLDL）に含まれる。

キモトリプシン：血液中の最大のリポ蛋白で、主成分はトリグリセリド、全体の90％近くを占め、その密度は非常に低く、正常人の空腹時採血、キモトリプシン非存在下の血清。 食物のトリグリセリドやコレステロールを小腸から他の組織に輸送する。

超低比重リポ蛋白（VLDL）：肝臓で合成され、最大55％のトリグリセリドを含み、セリアック病とともにトリグリセリド高含有リポ蛋白として総称される。 超低比重リポ蛋白は、体内で生成されたトリグリセリドを末梢組織に輸送し、そこで加水分解されて遊離脂肪酸を放出する。

病態

高トリグリセリド血症は一般的な脂質異常症である。

近年、中国国民の血中脂質濃度は徐々に上昇し、脂質異常症の有病率は著しく増加しており、成人における脂質異常症の有病率は40.40％に達している。

中国における高トリグリセリド血症の有病率は12.7％と高い。

スタチン治療後も、中性脂肪が基準値に達しない患者が多数存在する。 DYSIS-China (Dyslipidemia in China)研究によると、スタチン治療を受けている患者の47.6％が依然として高トリグリセリド血症または低HDL血症であり、その割合は非常にリスクの高い患者ではさらに高く、74.2％に達する。

原因

原因

高トリグリセリド血症は、遺伝、疾患、生活習慣、薬物療法、その他の要因と関連している。

遺伝的要因

家族性高トリグリセリド血症：単一の遺伝子の突然変異によって引き起こされ、常染色体優性遺伝がより一般的である。

疾患要因

糖尿病：インスリン分泌異常などにより、中性脂肪値が上昇する。

腎臓病：超低比重リポ蛋白（VLDL）や低比重リポ蛋白（LDL）の合成が亢進するため。

甲状腺機能低下症：しばしば血漿トリグリセリド濃度の上昇を伴う。

薬理学的要因

グルココルチコイド、高用量β遮断薬、利尿薬の使用も一因となる。

ライフスタイル

高脂肪、高糖質の食事も血漿中トリグリセリド濃度の上昇の原因となる。

アルコールの摂取も血漿トリグリセリド値の上昇に影響します。

運動不足の人や習慣的に座りっぱなしの人は、活動的な人に比べて血漿トリグリセリド値が高くなります。

肥満：アポリポ蛋白Bの過剰な肝合成により、超低密度リポ蛋白の産生が著しく増加する。

年齢

血漿トリグリセリド値は加齢とともに上昇するため、脂質値に影響を及ぼす重要な因子である。

病因

高トリグリセリド血症の病態は、外因性トリグリセリドまたは他の関連物質の取り込みの増加、内因性トリグリセリド合成の増加、およびトリグリセリド輸送と異化の異常に関連している。

外因性トリグリセリドまたはその他の関連物質の取り込み亢進：トリグリセリド含有食品の多量摂取など。

内因性トリグリセリド合成の亢進：例えば、肝臓における超低密度リポ蛋白の合成亢進など。

トリグリセリドの輸送および異化の異常：例えば、コエリアック粒子および超低密度リポ蛋白の輸送および異化の異常。

症状

主な症状

多くは無症状であり、身体所見または合併症がみられたときに発見されることが多い。

重症の高トリグリセリド血症患者の一部は、黄色腫瘤の皮疹を呈することがある。

軟らかく平坦な黄色斑で、わずかに隆起し、周囲の正常皮膚との境界が明瞭である。

病変はしばしば内眼角付近の上まぶたにみられ、時に下まぶたにもみられる。

また、腱膜部、体の伸側および手のひらにもみられることがある。

合併症

血清トリグリセリド値が高い人は動脈硬化を発症するリスクが高く、ごく少数の非常に重症の高トリグリセリド血症は急性膵炎を引き起こすことがある。

アテローム性動脈硬化症

アテローム性動脈硬化症は、心血管系および脳血管系の疾患において最も一般的な病理学的変化であり、病変は主に冠動脈、頸動脈、頭蓋内動脈、腎動脈、および四肢の動脈に発生する。

症状は病変の程度や部位に関係し、胸痛、腹痛、四肢痛、めまいなどがあり、無症状の場合もある。

急性膵炎

急性腹痛：満腹後や飲酒後に突然起こることが多く、中・左上腹部、あるいは腹部全体に起こり、疝痛や切迫痛を伴うこともある。

腹部膨満感：しばしば腹痛を伴う。

吐き気と嘔吐：嘔吐はしばしば激しく頻回で、嘔吐物は主に食物であるが、時にコーヒー色のものも吐くことがある。

その他の症状：発熱、皮膚および強膜（一般に白目と呼ばれる）の黄変。

診察

内科

循環器内科

定期的な健康診断で、中性脂肪の上昇や、黄色い皮膚腫、めまい、頭痛、胸部圧迫感などの症状がみられます。

内分泌学

中性脂肪血症は内分泌内科でも治療可能です。

診療準備

相談：受付、書類の準備、よくある質問

診察のポイント

高トリグリセリド血症の患者さんは、明らかな臨床症状がなく、健康診断で発見されることが多いので、病気の進行を防ぐために、早めに医師に相談する必要があります。

医師の許可なく薬物を乱用しないようにし、薬物が関連検査に影響を与え、病気の診断と治療の妨げにならないようにする。

準備リスト

症状リスト

症状の発現時期、特殊な症状などに特に注意する。

最近めまいや頭痛がありましたか？

その他の不快な症状はありますか？

病歴チェックリスト

関連する病気の家族歴はありますか？

食生活はどうですか？ 脂っこい食事、過食はありますか？

喫煙や飲酒はありますか？

最近、健康診断を受けましたか？ 健康診断の結果は？

他に病気はありますか？

チェックリスト

最近6ヶ月間の健康診断結果。

定期血液検査

血液生化学検査

血液脂質検査

尿検査

腹部超音波検査

肝腎機能検査

甲状腺機能検査

投薬リスト

過去3ヶ月以内に使用した薬、あれば箱またはパッケージを持参のこと。

スタチン系脂質調整薬：ロバスタチン、シンバスタチン、アトルバスタチン

コレステロール吸収阻害薬：エゼチミブ

その他の脂質調整薬：プロブコール

ベータ剤：フェノフィブラート、ベンザフィブラート、ゲムフィブロジル

診断

診断は以下に基づいて行われる。

病歴、症状、検査所見から医師が診断を確定する。

病歴

高トリグリセリド血症の両親。

糖尿病、ネフローゼ症候群、肥満、甲状腺機能低下症などの既往がある可能性がある。

毎日の高脂肪・高糖食、低活動など。

グルココルチコイド、β遮断薬、利尿薬などの服用歴がある可能性がある。

症状

多くは無症状であるが、数人は皮膚に黄色い腫瘍を認めることがある。

臨床検査

脂質プロファイル

血漿または血清中の総コレステロール（TC）、トリグリセリド（TG）、低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）、高比重リポ蛋白コレステロール（HDL-C）などを測定することで、上記の指標が上昇しているかどうかを把握し、高トリグリセリド血症の診断を確定する根拠とすることができる。

その他の検査

アポリポ蛋白A(Apo A1)、アポリポ蛋白B(Apo B)、リポ蛋白(a)などの他の検査も冠動脈疾患を予測する上で臨床的に重要である。

家族性リポ蛋白異常症は遺伝子診断が可能であり、関連する遺伝子異常が認められることもある。

注意事項

検査結果の安定性を確保するために、患者は検査の2週間前から通常の比較的一定の食事と安定した体重を維持する必要がある。

検査前24時間は激しい運動を避ける。 採血前日の午後8時以降に絶食を開始し（少量の水分摂取は可能）、翌朝または午前8～10時に採血を行う。

診断基準

高トリグリセリド血症の診断は、「成人における脂質異常症の予防と制御のための中国ガイドライン（改訂版、2016年）」に定められた血中脂質の適正値および異常値の層別化の基準を用いて行った。 高トリグリセリド血症とは、他のすべての指標が正常で、血清トリグリセリドのみが正常値より高い場合、すなわち1.7mmol/L以上の場合をいう。

鑑別診断

身体検査で中性脂肪の上昇が認められた場合、医師は診察時に以下の疾患を除外することができる。

急性膵炎

類似点：トリグリセリドの上昇。

相違点：急性膵炎は腹痛、吐き気、嘔吐などを呈し、超音波検査で膵うっ血や水腫を認めることがある。

甲状腺機能低下症（甲状腺機能低下症）

類似点：中性脂肪の上昇。

相違点：甲状腺機能低下症は、疲労、体重増加、腹部膨満、動作緩慢などの代謝低下症状が特徴である。 甲状腺機能低下症の甲状腺機能検査では、血清甲状腺刺激ホルモン（TSH）の上昇と甲状腺ホルモン（T3およびT4）の低下を示すことがある。

ネフローゼ症候群

類似点：トリグリセリドの上昇。

相違点：ネフローゼ症候群は大量の蛋白尿（3.5g/日以上）および低アルブミン血症（30g/リットル未満）を伴うことがある。

治療

一般的治療

高トリグリセリド血症患者に対する治療の原則は、トリグリセリドの上昇の程度と全体的な心血管リスクのレベルによって異なる。 生活習慣の改善が高トリグリセリド血症の治療の基本であり、重度のトリグリセリド上昇（≧5.65mmol/L）には薬物療法を行うべきである。

薬物療法を選択するか否かにかかわらず、良識ある食事、適度な活動、禁煙、アルコール制限などの生活習慣への介入を遵守しなければならない。

薬物療法

ベタイン

トリグリセリド値を低下させる薬剤の第一選択として使用できる。

一般的な薬剤：フェノフィブラート錠、ミクロ化フェノフィブラートカプセル、ベンゾフィブラート、ゲムフィブロジルなど。

効果：血清トリグリセリドを低下させ、HDLコレステロール値を上昇させることができる。

副作用：肝毒性、腎毒性、筋毒性など、スタチン系薬剤と同様である。

スタチン系薬剤

よく使われる薬：ロバスタチン、シンバスタチン、アトルバスタチン、レスバスタチンなど。

効果：主にコレステロールを低下させ、血清トリグリセリド値を低下させ、HDLコレステロール値を軽度上昇させる。

副作用：主なものはトランスアミナーゼ上昇、筋肉痛、筋炎、横紋筋融解症など。

注意事項：妊婦、肝機能障害、腎機能障害、免疫性ミオパチー、スタチン系薬剤に対する過敏症は禁忌。

ナイアシン

ビタミンB3としても知られる必須ビタミン。

よく使われる薬：徐放性製剤。

効果：高用量では総コレステロール、トリグリセリド、LDLコレステロールを低下させ、HDLコレステロールを上昇させる。

用法：少量から始めて徐々に増やし、就寝時に服用する。

効果：12週間の服用で、トリグリセリドが29％減少し、HDLコレステロールが25％増加する。

副作用：顔面紅潮、肝障害、高尿酸血症、高血糖、胃腸不快感。

オメガ3脂肪酸

重度の高トリグリセリド血症患者において、トリグリセリド値と超低比重リポタンパク質値をそれぞれ45％と50％低下させる。

副作用はまれである。

予後

予後

高トリグリセリド血症患者の大部分は、食事療法、生活習慣の改善、薬物療法を遵守することができる。

ごく少数の遺伝子異常のある患者では、食事療法や生活習慣の改善後もトリグリセリド値が非常に高く、脂質調整薬の長期あるいは生涯にわたる使用が必要となる。

危険

高トリグリセリド血症の患者は皮膚に黄色い腫瘍を生じることがあり、美観に影響を及ぼす。

高トリグリセリド血症は心血管疾患のリスクを高め、冠状動脈性心臓病や高血圧を引き起こす可能性がある。

高トリグリセリド血症は消化器系に影響を及ぼす可能性があり、患者によっては膵炎のリスクがある。

毎日

日常管理

食事管理

1日に摂取する脂肪の総量をできるだけ減らし、食用油は1日30g未満とする。脂肪の摂取にはn-3系多価不飽和脂肪酸を多く含む食品（深海魚、魚油、植物油など）を優先し、食事における脂肪の推奨摂取量と食品源は以下の通りである。

食事の総量をコントロールし、炭水化物と脂肪の摂取を制限し、野菜と良質のたんぱく質の摂取を増やすことで、中性脂肪を20％～50％減らすことができる。

肉、脱脂していない乳製品（全乳、チーズ）、人工水素添加植物油

多価不飽和脂肪 総カロリーの10％以下 亜麻仁油、キャラウェイシード油、シソ油、クルミ油

多価不飽和脂肪

総カロリーの10

亜麻仁油、キャラウェイシード油、シソ油、クルミ油

一価不飽和脂肪酸 総カロリーの20％以下 キャノーラ油、オリーブ油、ナッツ類、アボカド

一価不飽和脂肪

総カロリーの20

キャノーラ油、オリーブ油、ナッツ類、アボカド

減らすべき食品

肉または肉製品：脂肪分の多い牛肉、ラム肉、豚肉、カルビ、内臓肉（レバーなど）、ソーセージなど。

乳製品と卵：全乳、全ヨーグルト、コンデンスミルク、生クリーム、マーガリン、チーズ、アイスクリーム、卵黄（週3個以下）。

焼き菓子：パイ、ケーキ、ドーナツ、ペストリー、マフィン、ビスケット、卵を多く使ったパンなど。

飽和油脂：チョコレート、ココナッツオイル、パームオイル、ラードなど。

野菜や果物：バターやココナッツで調理した野菜や果物。

選ぶべき食品

肉類：魚、鶏肉（皮なし）、赤身の牛肉、ラム肉、豚肉。

乳製品と卵：脱脂乳製品または低脂肪乳製品、コレステロールフリーの代用卵、卵白（卵白2個で卵1個の代わりになる）。

焼き菓子：不飽和油を使った手作り食品、全粒粉パン、低脂肪クラッカーなど。

不飽和脂肪：オリーブ油、コーン油、ごま油、大豆油、ひまわり油。

粗粒穀物：大豆、とうもろこし、紫米、ソルガムきび、オート麦、そば、ふすまなど。

その他：ナッツ類、新鮮な果物や野菜（リンゴ、バナナ、ニンニク、セロリ）。

生活管理

適度な運動

中強度の運動（早歩き、階段昇降）などを1日30分、週5回以上。

1回の運動で少なくとも200kcalを消費し、適切な肥満度（20.0～23.9）を維持する。

動脈硬化性心血管系疾患のある患者については、医師の指導の下、運動負荷試験により運動の安全性を十分に評価し、運動プログラムを策定する。

禁煙とアルコール制限

禁煙：完全な禁煙と副流煙の吸入を効果的に避ける。

アルコール制限：飲酒習慣のない人の飲酒は勧められず、飲酒習慣のある人は1日30g（男性）、20g（女性）に制限する。

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