手術は切除可能な食道がん患者さんにとって最も重要かつ中心的な治療法であり.根治の可能性がある唯一の治療法です。 しかし.手術は重要ですが.食道がん治療のすべてではないことを理解していただくことが大切です。 手術前に.主治医が関連する評価を行い.必要な術前新アジュバント療法.手術中の支持療法.術後アジュバント療法.フォローアップを行う必要があります。
しかし.手術によって「根治的」な切除ができない場合もあります。 なぜ.そのようなことになるのでしょうか。 これは改善できるのでしょうか？ ここで.実例を挙げて説明します。
ケースプレゼンテーション
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Ma氏（59歳）は.6ヶ月以上前から嚥下障害があり.胃カメラ.PET-CTなどの検査を受け.切歯から26cmの膨隆病変と切歯から30cmの不規則な腫瘤があり.病理生検では高分化扁平上皮癌.下部・中部食道セグメントと上部食道セグメントを指摘されています。 腫瘍は食道中上部の内腔に浸潤している可能性があり.縦隔にリンパ節の腫大を認めたが.体内の他の場所への遠隔転移の明らかな兆候はなかった。
最終診断は.多発性原発性食道癌（MPEC）.臨床病期III期でした。
治療の流れ
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米国国立包括癌ネットワーク（NCCN）のガイドラインに基づき.馬氏は術前にパクリタキセル＋シスプラチンの「ネオアジュバント化学療法」を受けました。 化学療法後のレビューでは.腫瘍の大きさがわずかに減少し（下図）.嚥下障害も軽減されました。 
注：化学療法前の胸部のこと。 CTでは.食道下部の壁が著しく肥厚し.縦隔リンパ節の腫大と腫瘍と下肺静脈の境界がぼやけていることが示唆されています
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注意：化学療法後にCTを見直すこと。所見：食道下部の腫瘍はやや縮小.リンパ節は依然として腫大.腫瘍は依然として下肺静脈に密接に関連している
外科医は経過観察手術を行った。 術中探査の結果.下部食道の腫瘍は下肺静脈に浸潤しており.全摘出は不可能で.緩和的な切除を余儀なくされた。
術後.Ma氏は順調に回復し.腫瘍床と縦隔リンパ節を標的とした放射線療法をさらに受けました。
術後約5ヶ月の検査で.全身に多発する転移が見つかりました。 すぐに積極的な対症療法を行ったが.それでも命を救うことはできなかった。
概要
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馬英九氏のケースを読んで.多くの疑問が湧いたと思いますので.以下にお答えします。
質問1
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先生は.術前新アジュバント療法＋術後補助放射線療法という選択肢をどのように検討されたのでしょうか。
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医師のコメント
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まず理解していただきたいのは.食道がんの術前検査には2つの側面があるということです：
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- 腫瘍の病期を評価するための検査：胃カメラ.超音波胃カメラ.胸部強化CT.上部消化管画像.全身PET-CTなど。
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<心電図.心臓超音波.肺機能検査など.手術に耐えられる身体的条件を評価するための検査。
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質問2
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「緩和的」切除とは何ですか？
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医師は語る
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外科的切除の根治性の程度は.R0.R1.R2に分類されます。
R0 切除は腫瘍を完全に取り除くことを意味し.すなわち「根治的切除」
R1 切除は腫瘍を完全に取り除くことを意味し.すなわち「根治的切除」
R0 切除は腫瘍を完全に取り除くことを意味し.すなわち「根治的切除」
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R1 切除とは.目視で腫瘍が完全であると判断されるが.術後の病理検査で腫瘍の残存が示唆されること
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R2 切除とは.肉眼で判断して術中に腫瘍が残存していることを指します。
Ma氏の場合.術中の探査で腫瘍は浸潤性増殖を示し.下肺静脈に浸潤しており.完全に遊離させることはできませんでした。 腫瘍は.静脈血が心臓に戻るための「必須ルート」である下肺静脈に浸潤していることが判明し.そこへのダメージは許されないと判断されました。 そのため.腫瘍を完全に切除することはできず.緩和的に切除すること.医学用語では「R2 resected」（切除）といいます。 つまり.残った腫瘍は短期間で「戻る」のです。
質問3
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なぜマー君は根治切除をしなかったのでしょうか？
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医師のコメント：
根治切除を受けるかどうかは.術前の画像診断で判断できる部分もあります。 腫瘍と周辺組織の境界がはっきりしないことが判明した場合.周辺臓器組織への浸潤の可能性が考えられ.手術では根治切除（R0）が達成できない可能性があります。 今日の画像診断は解像度が高いので.ほとんどの症例で術前に判断でき.完全切除が可能かどうかも判断できるようになっています。 しかし.術前の画像所見と術中の状況が異なる患者さんは.やはり個別に存在します。
マー君の場合.外科医は手術前の画像診断ですでに腫瘍の浸潤の可能性を疑っていたのです。 このとき.術者は患者さんやご家族と十分にコミュニケーションをとり.手術中に遭遇する可能性があることを説明し.心理的な準備をするようお願いするのです。
術中に確かに腫瘍の切除が不完全であることが判明した場合.術者は状況に応じて病巣や転移巣も可能な限り切除することにしています。 また.術後は.患者さんやご家族に手術の詳細を速やかに説明し.次の治療計画について話し合います。 これは医師の技術レベルではなく.症状の個性に関係するものであることを明確にしておく必要があります。
問題4
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根治切除に失敗した場合はどうしたらよいのでしょうか？
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医師は語る
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手術が R1 または R2 切除された患者に対しては.体調回復後に残存病変に対して改善化学療法または放射線療法を行い.再発の抑制と遅延.生活の質の向上.生存期間の延長をある程度図る必要があります。
免責事項：
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腫瘍の状態や治療法は非常に複雑であり.治療は完全に個別化されるべきであり.本件は「類似の患者」に対する治療方針の決定を意味するものではありません。 具体的な治療方法については.有能な医師の専門的なアドバイスを受けてください。