慢性リンパ性白血病は.欧米諸国では高齢者に多く見られる不活性血液悪性腫瘍である。 発症年齢の中央値は70歳前後です。 発症年齢が高く.比較的不活性な血液疾患であるため.初診時や治療時にどのような対応をすればいいのか。 さらに言えば.いわゆる “ケモフリー “の時代に突入しているわけですが.この武器をどう生かすか。 私見ですが.診断から治療まで.CLLの管理全体には「精度」という言葉が必要です。 CLLの診断は.主に末梢血単クローン性Bリンパ球数＞5＊109と.典型的な免疫表現型によってなされます。 CLLの典型的な表現型は.CD5+.CD19+.CD23+.FMC7陰性.弱いsIg発現です。 この2つの条件を満たせば.骨吸引をしなくても慢性リンパ性白血病と診断することができます。 しかし.慢性リンパ性白血病の診断はこれで満足できるものではなく.医学がいわゆる精密医療の時代を迎えている今.より正確な診断が必要です。 一つは正確な病期分類で.1975年にRai病期分類.1981年にBinet病期分類が『血液とがん』に発表されて以来.現在も臨床の指針となっている。 これら2つの病期分類は.主に腫瘍負荷の大きさと.リンパ球の慢性増殖による正常造血への干渉を反映しています。 リンパ球数.リンパ節の数と大きさ.肝臓と脾臓の腫大といった遅発性淋菌の主な臨床的特徴.特に貧血と血小板減少の臨床的影響を.臨床的に利用可能なデータによって反映させるものです。 2.さらに重要な正確な分子タイピング。 TP53遺伝子の有無やIGHV（免疫グロブリン重鎖可変領域）の変異の有無を検出し.前述のRaiステージやBinetステージに統合し.患者の年齢やβ2-MGレベルと組み合わせてCLL-IPIシステムを形成し.緩徐淋菌の診断において分子型別が非常に重要であることが研究により明らかにされています。 例えば.スコア7～10の超高リスク群の5年生存率は約23％に過ぎないが.スコア0～1の低リスク群の5年生存率は93％以上であり.この患者群は長期生存が可能であると期待できる。 この表を分析すると.TP53の変異の有無が予後に影響する主なリスクファクターであることがわかる。 IGHV変異型では予後が良く.非変異型では予後が悪いことがわかります。 また.11番染色体の異常もCLLの予後に影響し.CLLにおける予後不良のマーカーとなることが研究で示されている。del(11q)はCLL患者の約20％に見られ.del(11p)はフルダラビン単剤とフェニルブチレート窒素マスタードに対する効果が低いことが示唆されている。 II. 治療の精度 精密な診断の目的は.精密な治療を行うことである。 他の疾患と異なり.慢性リンパ性白血病を対象とする場合でも.治療ポインターの有無には特に注意を払う必要がある。 中国版慢性リンパ性白血病ガイドラインを含むIWCLLでは.慢性リンパ性白血病の治療は.次の指標のいずれかが存在する場合にのみ開始されるべきであると強調している：1.ヘモグロビン.血小板および/または血小板の進行性の減少によって証明される.骨髄不全の進行性を示す証拠。 2.左肋骨縁下6cmを超えるような巨大脾臓.または進行性もしくは症候性脾腫 3.最長径10cmを超える巨大リンパ節腫脹.または進行性もしくは症候性リンパ節腫脹 4.リンパ球数の増加が進行している場合.例えば2ヶ月以内に50％.またはリンパ球倍加時間（LDT）＜6ヶ月で.最初のリンパ球数が30*109未満であり.LDTのみによる治療ガイドラインとして使用できない場合。 5.リンパ球数が200*109以上.または白血球のうっ滞がある場合。 6.自己免疫性溶血性貧血または血小板減少症で.コルチコステロイドまたは他の標準的な治療に対する反応が悪い場合.7.以下の疾患関連症状の少なくとも1つが存在する：明らかな原因なく過去6ヶ月間に10％以上の体重減少.重度の疲労.感染の証拠なく2週間以上の38℃以上の発熱.寝汗＞1ヶ月.これらの上記指摘から.実際には 治療前に正確な評価を行い.集団強化のために治療が必要な遅発性淋菌患者を選択することで.患者の臨床的ニーズを満たすと同時に.不必要な治療による害を回避することができるのです 治療の精度は.薬剤選択の精度にも反映される。 最新のNCCNガイドラインによれば.老若男女.虚弱体質か全身状態良好か.TP53変異とIGHV変異の組み合わせの有無にかかわらず.第一選択薬はBTK阻害薬である。 中国の臨床現実に戻れば.若くて低リスクの患者が生涯イブルチニブを投与し続ける必要があるのか？ 完全寛解やMRD陰性の達成後に治療を中止し.患者に “timefreetreat “を与えることは可能なのでしょうか？ timefreetreat」という目標は達成されました。 特にCLCのような慢性疾患では.患者さんの実情や治療への意欲.経済状況などを考慮することが重要である。 そこで.中国版慢性淋病ガイドラインでは.限られた治療コースと無治療時間の延長を交換することで.患者さんの治療負担を軽減することを目的に.FCRをカテゴリーとして推奨しています。 また.低リスク患者におけるBTK阻害剤治療の延期は.精密治療の考え方を反映しています。 もちろん.高リスクの患者さんや高齢で体力のない患者さんは.BTK阻害剤ベースのレジメンを選択すべきです。 第三に.有効性評価の精密さ 治療の過程では常に「振り返り」が必要であり.この過程が有効性の評価となる。 どの指標を使い.どのような基準で.どの時点で評価するかを選択するのは科学的なプロセスである。 遅発性淋菌の場合.腫瘍負荷の減少の程度と造血器病変の回復の程度という2つの指標に大別され.そこから選択することになります。 有効性の基準は.下表に詳述するように.CR.PR.SD.PDの4段階に分けられる：いつ有効性を評価すべきなのか？ 現在の国内外のガイドラインでは.CLL の治療期間中に有効性を評価することが一貫して推奨されています。 導入療法は通常6サイクル程度であるため.ガイドラインでは.薬剤の効果を十分に発揮させるために.3～4サイクル後と化学療法または化学免疫療法終了後少なくとも2カ月後に中間的な有効性評価を行うことを推奨しています。 結論として.慢性淋病は特殊な疾患であり.慢性淋病患者はガイドラインとエビデンスに基づいた標準的な治療が必要な特殊なグループである。 まず.正確な診断と病期分類を行い.その後.予後層別化によって導かれるきめ細かな個別治療.有効性を評価するための動的観察.適時の治療調整を行うことが必要である。 これにより.患者さんは薬物有害反応を可能な限り回避しながら.最大限の利益を得ることができるのです。