椎間板ヘルニアの治療のポイントは.神経の刺激や圧迫を取り除き.神経の炎症を解消し.腰椎の神経修復と機能回復を促進することです。 腰椎椎間板ヘルニアの治療法は.病型.病期.臨床症状の違い.患者さんの年齢や心身の状態によって選択されます。 手術療法と非手術療法は.それぞれ適応症が異なります。 手術以外の治療で80～90％の患者さんが治癒または改善すると言われています。腰部マニピュレーション.マッサージ.薬.仙骨療法などの保存療法にもそれぞれ適応があり.最適な方法は人により.疾患により異なるはずです。 現在.経皮的髄核摘出術や外科的椎間板切除術などの治療によって生じる椎間板ヘルニア組織の収縮を.椎間板ヘルニアの再吸収と呼ぶことが臨床的に指摘されています。 椎間板ヘルニアの再吸収と腰椎椎間板ヘルニア患者の臨床症状の緩和との関係については.多くの学者によって幅広く研究されており.まだ異論はあるものの.ほとんどの学者は.椎間板ヘルニアの再吸収が患者の腰痛や神経根症の緩和と正の関係があると考えています。 椎間板ヘルニア髄核組織再吸収のメカニズムはまだ明らかではありませんが.後縦靭帯の緊張による椎間板ヘルニア髄核組織の退縮.椎間板ヘルニア髄核組織の脱水・変性.マクロファージ等による椎間板ヘルニア髄核組織再吸収.椎間板ヘルニア髄核組織による免疫反応などの説があり.また椎間板ヘルニア髄核組織による免疫反応による腰痛・坐骨神経痛の軽減の説もあります。 今後.椎間板ヘルニア髄核組織の再吸収の発生・進展に関する研究が進めば.より多くの腰椎椎間板ヘルニア患者に対する非手術治療の重要な臨床基盤となることが予想されます。 非手術療法は.この疾患の基本的な治療法です。 治療の目的は.椎間板ヘルニアの髄核を部分的または完全に引っ込め.神経根の圧迫をなくし.局所の血液循環を改善し.その炎症性水腫の退縮を促進することにより.神経根への刺激を軽減または緩和し.疼痛症状を緩和または消失させることにあります。 非外科的治療では.整形外科医に対する要求も高く.単に患者を治療するだけで満足するのではなく.より詳細な病歴を聴取し.身体を注意深く検査し.脊椎X線サイン.CT.MRI.筋電図.脊椎管造影.腰椎椎間板造影などの特殊検査に精通していなければならないのである。 病気の過程をより包括的に理解し.把握することで.適切な治療法の採用が容易になり.患者を正しいリハビリテーションの練習に導くことができます。 選択した治療法は.不適切な方法によって病状を悪化させ.時間を浪費し.患者の痛みや経済的負担を増大させないよう.治療の過程で病状に応じて調節する必要があります。 また.患者の心理状態を詳しく把握し.特に長期間の病気や恐怖心を持つ患者には.患者が思考の重荷をおろし.率先して治療に協力することで.良い結果を得ることができるようにする必要があります。 腰椎椎間板ヘルニアの明確な診断の後.医師は状態によって異なる治療方法を選択することが要求されます。 手術が必要な患者さんは.手術の適応を厳格に守らなければなりません。 手術の主な目的は.椎間板を除去することによって神経根または馬尾を減圧することです。 椎間板摘出術を受けた患者さんの臨床経過を多数調査した結果.腰椎椎間板の約30％が術後に腰痛を訴え.術後の残存坐骨神経痛はヘルニアの程度に反比例していることが分かっています。 最良の手術結果は.腰椎椎間板が脊柱管内で遊離している場合と脱出した場合で.99.5％の症状が完全に緩和された。腰椎椎間板が脊柱管内で不完全に突出している場合は82％が完全に緩和され.椎間板が膨隆またはヘルニアであっても環椎が破壊されていない場合は63％のみが.腰椎椎間板切除術を受けた場合は38％のみが完全な緩和となることが示された。 正常な椎間板や軽度の膨隆した椎間板を切除した場合.完全寛解を得たのは38%に過ぎなかった（これは.報告されているプラセボの効果と同等である）。 同様に.術後の持続的な腰痛の発生率は.腰椎椎間板ヘルニアの程度に反比例し.腰椎椎間板脱の発生率は25％で.軽度ヘルニアまたは探査陰性者では55％に上昇しました。 多くのレトロスペクティブおよびプロスペクティブな研究データから.治療成績は患者の選択.治療方法.評価方法.フォローアップ方法と関係があることが確認されている。 海外の文献によると.手術率は46%から97%と良好で.合併症は0%から10%.再手術率は4%から20%である。 国内では80%から91%の優れた手術率が報告されている。 患者選択は特に重要であり.術前の心理テストは良好な成績と関連するため.点数化することが提案されている。 また.現病歴の長さ.患者の年齢.過去の腰痛の有無.過去の入院回数.労災かどうかなどを詳しく調べている人もおり.これらはすべて転帰と関連している。 筋力の低下や腱反射の消失は.椎弓切除術や椎間板摘出術の後に必ずしも元に戻るとは限りません。 したがって.腰椎椎間板ヘルニアの外科的治療を行う前に.臨床医は明確な診断を下すことができ.医師と患者の両方がこの危険な治療が必要であることを認識する必要があるのです。 腰椎椎間板ヘルニアの手術は.症状を緩和することはできても.根治的な治療法ではありません。 なぜなら.腰椎椎間板ヘルニアを引き起こした病的なプロセスを止めるわけでも.腰の状態を元の状態に戻すわけでもないからです。 したがって.術後は良い姿勢を保ち.腰背部と腹部の筋肉を鍛える必要があります。背骨を曲げた状態で繰り返し屈伸やひねり.体重をかけることは最小限にとどめるか.排除する必要があります。 そうすることで.腰部の症状の発生を抑えたり.避けたりすることができます。 これらは術後の患者指導において.専門医が無視することのできない重要な要素です。 したがって.手術の適応と禁忌を厳密に把握することは.手術から良い結果を得るために最も重要な要素の一つである。 以上の検討を通じて.腰椎椎間板ヘルニア患者に対する非手術的治療と手術的治療の臨床使用には.厳密な適応と禁忌があり.具体的には以下の通りです。 非手術的治療の適応：1.腰椎椎間板ヘルニアに罹患している患者。 2.経過は長いが.症状・徴候が軽く.安静にしていれば自然に症状が治まる患者さん。 3.CTやMRIなどの特殊な検査で小さな椎間板ヘルニアが発見された患者さん。 4.X線.CT.MRIの検査で.椎間板ヘルニアの石灰化がなく.脊柱管狭窄症を併発していない。 5.高齢で.手術に耐えられない.または肉体労働に参加できなくなった患者。 6.全身疾患や局所の皮膚疾患により.手術ができない患者。 7.臨床症状や徴候が特殊検査の結果と一致せず.分節型腰椎椎間板ヘルニアで説明することが困難な患者さん。 手術に同意しない者。 手術療法の適応：1.腰椎椎間板ヘルニアの診断は明らかであるが.症状が重く.特に下肢に痛みがあり.痛みのために移動や睡眠が困難で.腰や膝を曲げた側臥位.あるいは膝立ちを強いられ.仕事や生活に重大な支障がある場合。 2.腰椎椎間板ヘルニアは.手術以外の治療を3～6ヶ月間厳格に定期的に行っても効果がない。 保存的治療の失敗は.痛みが緩和されない.直立挙上テストが陽性で改善されない.神経症状が悪化し続けるなどの特徴があります。 注意しなければならないのは.近年.手術以外の治療のタイミングが国内外で異なって報告されていることです。 海外では一般的に.6～12週間の保存的治療で効果がなければ手術が勧められる。 これは.保存的治療の長期化に伴う痛みや経済的損失に患者さんが耐えられないためと思われます。 しかし.十分な保存的治療の重要性を過小評価すべきではないと考える臨床医もいます。 なぜなら.第一に.腰椎椎間板ヘルニアの保存的治療の80％以上は有効であり.生涯にわたって手術の必要性を回避できる可能性があるからです。 第二に.たとえ保存的治療が最終的に無効であったとしても.保存的治療の期間は.医師が患者を慎重に評価し.診断を明確にし.神経損傷の局在を見極め.患者の身体的・精神的状態を判断する機会を与えるからである。 3.中高年の再発性腰椎椎間板ヘルニアの患者さんで.病歴が長く.仕事や生活に影響を及ぼしている方。 4.腰椎椎間板ヘルニアで馬尾損傷症候群や単一神経麻痺（足脱など）がある場合は.緊急手術の適応となる。 5.病歴は非典型的であるが.脊髄造影.エピデュログラフィー.椎骨静脈造影.CT.MRIにより.全椎間板変性または大きなヘルニアが認められる。 6.症状は重度の神経原性間欠跛行を伴い.画像診断で腰部中心管狭窄症または神経根管狭窄症の合併が確認され.非外科的治療が有効でないもの。 7.慢性腰痛の既往のある患者さんでは.圧迫感の増強のサインである足落下や馬尾損傷症候群が突然発症し.患者さんが寛解したと誤解することがあり.疼痛症状の緩和や消失が見られることがあります。 しかし.臨床医は.痛みなどがあれば.緊急手術の絶対的な適応となることを忘れてはならない。 腰椎椎間板ヘルニアでfoot dropを発症した患者の臨床観察では.発症後1週間以内の手術では最大90％.2週間以内の手術では75％.4週間以内の手術では50％にとどまり.3ヶ月以上の手術では17％と.術後の回復が優れています。 足底部手術後の回復期間は.手術後1～2年です。 馬尾障害を併発した腰椎椎間板ヘルニアの臨床データを解析した結果.馬尾障害は3週間以内に手術した方が効果が高く.3週間を超えると回復率が著しく低下することが分かっています。 禁忌：1.生活や仕事に影響を及ぼす腰椎椎間板ヘルニアが明らかでない場合。 2.腰椎椎間板ヘルニアの初発または反復発作で.保存療法を行わない場合。 3.腰椎椎間板ヘルニアは.より広範な線維炎.リウマチや他の症状を持つ。 4.臨床的に腰椎椎間板ヘルニアが疑われるが.特殊なX線検査で特別な徴候が見られないもの。 5.未解決の紛争など.手術の効果に影響を与える社会的要因を持つもの。 精神病.厳格な神経衰弱.薬物依存などの心因性疾患を有するもの。 創傷や未治療の皮膚病など.全身および局所的な感染病巣を有するもの。 8.その他の臓器不全で.施術に耐えられない方。