前立腺肥大症は.中高年男性に多く見られる泌尿器科疾患の一つです。 薬物療法には限界があり.従来の外科的治療には高い手術リスクや術後合併症などの欠点があります。 そのため.過去10年ほどの間に.BPHの微小侵襲性外科治療に関する多くの研究が行われてきました。 中でも.グリーンライトレーザーを用いた選択的前立腺蒸散術（PVP）は.リスクが低く.術後の合併症も少ないことから.次世代のBPH治療の有効な方法として.従来の経尿道的前立腺切除術（TURP）に徐々に取って代わるものと期待されています。 上海仁済病院泌尿器科 孫潔
前立腺肥大症は.中高年男性に多く見られる泌尿器系の疾患の一つです。 薬物療法には限界があります。 過去数十年間.経尿道的前立腺切除術（TURP）がBPH治療のゴールドスタンダードとされてきましたが.高い手術リスク.術後合併症.術後回復期間の長さなどの欠点があり.過去10年ほど.BPHの新しい治療法に関する研究が多数行われています。
1992年にCostelloらによって初めて経尿道的レーザー前立腺切除術（VLAP）が成功し.良好な臨床結果が得られ.その後.BPH治療におけるレーザー技術の優位性が明らかにされました。 1997年.Kuntzmanらは60W KTPレーザーの最初の動物実験を行い.すぐに臨床治療に使用した。80W KTPは1998年に初めて臨床BPH治療に使用され.大きな成果を収めた。 レーザースコープは.グリーンレーザーシステムのさらなる向上を目指し.出力80W（ピークパワー280W）のグリーンレーザーPVシステムを発売しました。 近年の臨床応用や研究により.グリーンレーザーは.手術リスクが低く.術後合併症が少なく.回復期間が短いという利点から.徐々に従来の経尿道的前立腺切除術（TURP）に代わる.新世代のBPH治療の最適な方法として期待されています。 本稿では.PVP法に関する原理.方法.効果.現在の研究結果について簡単に紹介する。
原則的に。
1.グリーンレーザー
異なるレーザー媒体から放射される光は.可視光.赤外線.紫外線のいずれでもよい。 可視光領域のレーザー光は.波長によって色分けされており.その中でグリーンレーザーは波長532nmの可視光である。
Nd:YAG（ネオジム添加イットリウムアルミニウムガーネット）の波長1064nmを.リン酸チタンカリウム（KTP）結晶の周波数倍増により.波長532nmのKTPレーザーに変換し.Nd：YAGは赤外線でありながらグリーンライトレーザーとも呼ばれるようになりました。
2.前立腺選択的光電式容積脈波法（PVP: Prostate Selective Photoplethysmography）
PVP法は.KTPレーザーが前立腺組織中の酸素化ヘモグロビンに選択的に吸収され.水には吸収されないという特徴を利用しているため.Prostate Selective Photoplethysmography（PVP）と呼ばれています。 患者の術前ヘモグロビン値は.PVPの結果に影響しないことが示されている。
腰椎麻酔または局所麻酔で行うことができます。 手技中.連続的に洗浄する膀胱鏡を通して光ファイバーが前立腺組織に導入されます。 KTPレーザーは光ファイバーを通して前立腺組織に近接モードで作用し.すべてのエネルギーを組織に供給し.効果的に急速に気化（組織の温度が沸点以上で瞬間的に気化）.切断.凝固（組織の温度が沸点以下だがタンパク質変性以上）を起こす有効な沈殿物を作り出します。 (組織温度は沸点以下であるが.タンパク質の変性が始まる点以上）。 術中の気泡形成は効果的な蒸発の証であり.気泡形成がない場合は凝固壊死を示す。
操作者は.光ファイバーを膀胱鏡から1～2cm伸ばし.ゆっくりと左右に振りながら.膀胱頸部から時計回りまたは反時計回りに前立腺を一周させ.膀胱鏡を外に出した後にこの操作を繰り返す。
光浸透深度がわずか0.8mmのグリーンレーザーは.組織の表層部にレーザーエネルギーが集中するため.組織の単位体積あたりの出力密度が最も高くなり.非常に効果的な蒸発効果を得ることができるのです。 同時に.レーザービームは組織表面に1～2mm幅の凝固ゾーンを形成し.優れた止血効果を発揮します。 KTPレーザーは水に吸収されないため.近接モード蒸発の際に水中でエネルギーが消費されず.気泡に邪魔されないクリアな視界を実現します。 また.気化はファイバーが前立腺組織から0.5mm離れたときに最も効果的であり.距離が長くなるとパワー密度はそれに応じて減少することに留意する必要があります。
有効性とメリット・デメリット。
1.有効性
BPH手術の有効性は.BPH患者のPVP手術前後の症状（AUA症状スコア.QOLスコア）の改善度（主観的）と.関連パラメータ（前立腺容量.尿流量.残尿感など）を比較・分析することにより評価することができます。 初期の臨床試験では.まずグリーンレーザーによって.前立腺肥大症の患者さんの主観的・客観的な治療成績が大きく改善することが実証されました。
60WKTPレーザーは.1996年にアメリカのMayoClinicで10人の患者さんに初めて臨床応用されました。 術中にF22膀胱鏡を装着し.滅菌水で連続洗浄を行った。 患者に著しい出血や洗浄液の吸収はなく.術後も連続膀胱洗浄の必要はなく.24時間以内に全例でカテーテルを抜去した。最大尿流量は術前の平均8mL/sから19.4mL/sと142％と有意に増加し.術後に排泄困難.血尿.再カテーテルの必要性は生じなかった。 しかし.60WKTPレーザーは蒸発速度が遅いため.前立腺の容積が60ml未満のBPH患者に主に使用されています。 この場合.組織の蒸発をより迅速かつ効率的に行うために.レーザーの平均出力を上げる必要があります。
80W KTP lateral delivery laser system（GreenLightPVシステム）は.最大ピークレーザー出力280W.平均出力30～80W。術中には連続灌流式レーザー専用膀胱鏡F23を用い.灌流液は通常生理食塩水を使用する。 80WKTPを受けた139名の患者の転帰に関する研究では.平均処置時間は38.7分で.処置前後の血中ナトリウム濃度に大きな変化はなかった。 1年後の患者は.AUA症状スコアが82％減少（術前24から4.3）.QOLスコアが14.1時間で.術前と同じだった。 最大尿流量は7.8ml/sから22.6ml/sへと平均190％増加し.残尿量は114.3mlから24.8mlへと78％減少.前立腺容量は54.6mlから34.3mlへと37％減少しました。 13名（9.4％）が術後10日以上（10日～6カ月）続く性交疼痛症を経験し，そのうち薬物療法を必要としたのは4名のみであった。12名（9％）が10日以上の一過性血尿を経験し，9名（6.5％）が一時的失禁，7名（5%）が術後尿閉により再カテーテルを必要としたが，再手術は不要であった。 .
PVPを受けた患者の5年後のフォローアップでは.AUAスコアの79％の減少.QOLスコアの80％の改善.最大尿流量の173％の増加.前立腺体積の18％の減少.残尿感の77％の減少が認められました。
平均年齢72歳のBPH患者406名を対象としたPVPの合併症に関する研究により.PVPは術中および術後の合併症の発生率が低く.BPH治療において非常に安全な外科手術であることが確認されました。
2.メリット
PVPは.手術中に肥大した前立腺組織を大きく切除することができ.治療効果が大きく.患者の主観的・客観的結果を大幅に改善できる。レーザー光は.手術と同時に組織表面に凝固帯を形成し.止血の役割を果たすため.術中の出血が少なく.術後に血尿が起こりにくい。手術中は滅菌水や生理食塩水による連続膀胱注液ができ.注液の吸収がほとんどないので術前後の患者の血液ナトリウム濃度には影響がない。術後は膀胱の 術後の膀胱洗浄時間やカテーテル留置時間が短く.患者によっては継続的な膀胱洗浄も必要なく.挿管する必要もない。患者の回復時間が短く.すぐに通常の生活や仕事に復帰できる。術後に逆行性射精や性機能障害が起こることはない。
PVPは.急性尿閉の患者.経口抗凝固薬治療中の患者.慢性疾患を合併する高齢の患者（80歳以上）.前立腺体積が60g以上の患者.TURP手術に耐えられない重度の心臓病や認知症の患者にも有効である。
治療費の面では.術前の治療や調査.手術.合併症管理.再手術の費用を包括的に比較した結果.PVPは他の微小侵襲手術やTURPと比較して.BPHに対して最も費用対効果の高い手術であることが示されました。
3.デメリット
PVPは蒸発により前立腺組織を切断するため.術後の検体を病理検査に回すことはありません。 手術前にPSAと前立腺吸引術を併用した確定診断が必要で.腫瘍傾向が認められた場合は別途治療が必要です。
比較する。
1.その他のレーザー手術の種類
(1）経尿道的レーザー前立腺切除術（VLAP)
1992年にCostelloらが経尿道的前立腺切除術（VLAP）に成功し.良好な臨床結果を得て以来.1990年代前半にBPHの有効な治療法としてVLAPが用いられるようになった。 VLAPでは最大出力60Wの連続発光Nd：YAGレーザーが用いられ.光導波器を介して前立腺に照射される。 組織の蒸発は.前立腺部での接触パターンと熱効果によって行われます。 しかし.この方法は.深い組織壊死（光透過深度10mm）や深い凝固層（7mm）に伴うデメリットや.術後のステントやカテーテルが必要なため.使用には適していません。
(2) ホルミウムレーザー前立腺切除術（HoLAP）／ホルミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP）
ホルミウムレーザー（Ho:YAG）は.1995年から臨床で使用されています。 ホルミウムレーザーは.水への吸収率が高い2100nmの波長を持つ.肉眼では見えないパルス状の近赤外線レーザーである。 そのため.レーザーは直接接触モードによって組織内の水分を蒸発させて切断するのですが.直接接触が保てないとレーザーの切断効果が薄れてしまうのです。 ホルミウムレーザーは組織への浸透が0.4mmと非常に浅く.効果的に加熱される組織が非常に少ないため.蒸発速度に大きな影響を与え.凝固層の厚さや止血に限界があります。 HoLEPは巨大前立腺の患者さんに良い結果を示しています。
PVPと比較して.術後の症状.IPSSスコア.尿流量はいずれも有意差はなかったが.手技時間はPVPよりHoLAPの方が有意に長かった。
レーザーによる切断効果は手術中に減衰しやすく.蒸発率や止血が十分でない。大きな前立腺組織を膀胱に押し込んで破砕してから尿道から体外に吸引しなければならず.かなりの時間がかかり.手術時間が長くなる。HoLEPでは腹膜近くの過形成前立腺を切除しなければならず.前立腺と手術部間の形態をよく把握しなければならない。 学習曲線は長いです。
2.経尿道的前立腺切除術(TURP)
経尿道的前立腺切除術（TURP）は.前立腺肥大症の治療に用いられる最も一般的な臨床手技である。 尿道から特殊な電気メスを入れて前立腺に到達させ.前立腺組織を一枚一枚切断しながら.電流を流す熱焼灼で止血し.術後はフォリーカテーテルを入れて尿を排出します。 術後に尿を排出するためのフォーリーカテーテルを留置すると.切除創の静脈.前立腺腹膜または膀胱穿孔.切除した前立腺組織の腹膜層から灌流液が吸収されることによる希釈性低ナトリウム血症により.経尿道切除後症候群（TURS）を起こしやすくなります。
PVPと比較すると.どちらも尿流量.IPSSスコア.前立腺体積を有意に改善することがわかったが.入院日数.カテーテル挿入時間.合併症についてはTURP群がPVP群に比べ有意に高かった。
TURPの欠点は.手術方法が複雑で手術リスクが高いこと.術中止血が困難で術中出血が多く.術後は通常血尿が出ること.術後のカテーテル挿入時間が長く.患者の回復が遅い（入院日数が長い）.術後合併症がよく起こることである。
3.新世代グリーンレーザー高性能システム（HPS）。
80WKTPレーザーは.BPHに対して大きな治療効果があることが証明されていますが.大きな前立腺を扱う場合.単位時間あたりのエネルギーの制限により.手術時間が長くなりすぎるため.レーザー蒸発効果を高めるために.現在のシステムをさらにアップデートする必要があります。 これらの欠点を克服するために.新世代のグリーンレーザー・ハイパフォーマンス・システム（HPS）が誕生したのである。
このシステムは.同じ532nmの波長のレーザーを照射し.吸収特性も同じですが.Nd:YAGレーザーバーを励起するレーザー光源にアークランプの代わりにレーザーダイオードを使用し.波長532nm.出力120Wの倍率の準連続レーザーを出力し.より効率的に蒸発し.同じ時間内に多くの組織を有効に蒸発させることができる点が異なっています。 ハイパワー気化用とローパワー凝固用のデュアルパワーペダルを追加し.システムを更新しました。 また.光ファイバーを改良し.後方散乱の副作用を抑える高反射性キャップと組み合わせることで.手術部位以外へのレーザーによる偶発的な傷害を防止することができます。
HPSの利点は.大きな腺を治療する際に80WKTPと比較して高い気化効果を発揮し.処置時間が大幅に短縮されること.HPSのビーム品質は3mmまでほぼ未分散で焦点位置の5mmまで限られた発散を維持できる光質と特性の向上.つまりファイバーから3～5mmまでの距離で気化する際に効果が安定すること.システムがアップデートされて気化器が追加されていることです このシステムは.気化または凝固を迅速に選択できる気化/凝固デュアルパワーペダルの追加により.オペレーターが出血部位を特定し.素早くパワーを下げて止血し.術中出血を減らすことができます。また.尿閉.抗凝固剤内服.前立腺容量80ml以上の患者さんに有効なシステムです。
これまでの予備的研究では.いずれもBPHに対するHPSの有効性が確認されていますが.新しい技術であるため.本システムの利点と欠点を評価するためには.さらに広範な臨床試験が必要です。
結論
ここ数十年の研究により.PVPは.手術リスクが低く.合併症が少なく.術後の回復が早く.有効性が高いという利点を持ち.安全で有効な治療法としてTURPに徐々に取って代わる大きな可能性を持っていることが示されています。 しかし.術後は病理検査に回せないため.術前の明確な診断に基づいて手術を行う必要があり.腫瘍の傾向がある場合は別途治療する必要があります。
新世代のHPSの登場により.グリーンレーザーシステムはさらに改良され.レーザー蒸発力の向上と手術時間の短縮が効果的に行われるようになりました。 近い将来.PVPは前立腺肥大症治療のゴールドスタンダードになると期待されています。