概要
敗血症は、ヒトの血液循環に細菌（病原性および条件付病原性）が侵入し、血流中で増殖・増殖して中毒様症状を引き起こす全身性の感染症である。 発症は通常急性であり、臨床症状は主に持続する高熱、悪寒、菌血症によって示される重篤なものである。 グラム陽性菌敗血症では遊走病巣が生じやすく、グラム陰性菌敗血症では感染性ショックが生じやすい。 敗血症性腎障害の症状は、他の感染性腎疾患と類似している。
病因
敗血症では血管収縮物質（特定のサイトカイン、血小板活性化因子、エンドセリン、アデノシンなど）の反応性が亢進し、その結果、血行動態が変化して腎血流量が低下することが、敗血症に合併する腎不全の原因の一つである。 これに加えて、血液とともに細菌が腎臓に移動して腎感染を引き起こすといった非血行力学的要因もあり、敗血症性腎不全患者では腎生検によって腎間質や尿細管内腔に微小な膿瘍が発見されている。 敗血症に伴う腎障害の発症もまた、内毒素血症、腎低灌流、腎毒性物質の影響など多因子性である。
症状
主な臨床症状は持続する高熱、悪寒、菌血症などである。敗血症性腎障害の症状は他の感染性腎疾患と類似しており、区別する必要がある。
1.一次炎症
様々な病原細菌によって引き起こされる一次炎症は、人体内の分布部位と関連している。 一次炎症は局所の発赤、腫脹、熱感、疼痛、機能障害を特徴とする。
2.中毒症状
発症は急激で、悪寒と高熱を伴うことが多く、発熱はほとんどが弛張熱または間欠熱であるが、聴熱、不規則熱、二峰性発熱を呈することもあり、後者はグラム陰性桿菌の敗血症によるものが多い。 発熱は、頭痛、吐き気、嘔吐、腹部膨満、腹痛、倦怠感、筋肉痛、関節痛などのさまざまな程度の中毒症状を伴う。
3.発疹
体幹、四肢、結膜、口腔粘膜などにみられることが多い。
4.関節症状
大関節の発赤、腫脹、熱感、疼痛、運動制限がみられ、関節腔液貯留や膿貯留を合併することもあります。 この症状はグラム陽性球菌、髄膜炎菌、アルカリ産生桿菌などによる敗血症の経過中に多くみられる。
5.感染性ショック
敗血症患者の1/5〜1/3にみられ、興奮、脈拍の速さ、四肢の冷え、皮膚の弛緩、尿量および血圧の低下などがみられる。重篤な毒素血症により播種性血管内凝固症候群（DIC）を起こすこともある。
6.肝脾腫
肝臓と脾臓の腫大は通常軽度である。
7.敗血症性腎障害
腎障害の症状は他の感染性腎疾患と類似しており、尿素窒素、クレアチニンの増加や尿の異常変化がみられることがある。
検査
1.血液像
白血球総数が著しく増加し、好中球が増加し、核の左シフト傾向がみられることが多い。 時に、白血球総数が増加しない、あるいは減少することがあり、予後不良を示すことがある。また、治療から回復する過程で、リンパ球や好酸球が著しく増加し、貧血が進行することがある。
2.病理検査
血液培養のほか、病変部位や病変部の体液から病原細菌が分離されることがある。
(1) 細菌培養陽性
(2) 細菌塗抹検査 膿汁、脳脊髄液、胸水、腹水、点状出血などの直接塗抹検査でも病原細菌を検出することができ、敗血症の迅速診断にある程度の参考となる。
3.血液と尿のルーチン検査
急性腎不全を合併した敗血症患者では、血中および尿中の血小板活性化因子（PAF）値の上昇、明らかな好中球の活性化、好中球の著明な増加、血液培養陽性、腎虚血により腎不全が増悪した場合の腎不全の典型的な臨床検査値の変化、尿に蛋白尿がみられ、少数の白血球と尿細管パターンがみられ、糞便は希薄で粘液を少し含む。 糞便は希薄で粘液を少し含む。
4.腎生検
敗血症性腎不全患者の腎生検では、腎間質と尿細管内腔に微小な膿瘍が認められる。
5.ルーチンの画像検査
超音波検査、心電図検査などが原発巣の発見に役立つ。
診断
敗血症の臨床診断と腎不全の臨床症状および臨床検査の陽性結果によって診断される。
治療
1.一般的対症療法
安静、栄養強化、適量のビタミン補給。 水分、電解質、酸塩基平衡を保つ。 必要に応じて輸血、血漿、ヒトアルブミン、ヒトガンマグロブリンを投与する。 高熱の場合は物理的低体温療法を行い、過敏性の場合は鎮静剤を投与する。 敗血症の改善と治癒には腎機能の改善が必要である。
2.原疾患の治療
適切な抗菌薬を適時に選択することが治療の鍵である。 一般に2種類の抗菌薬を併用し、速やかに静脈内投与する。最初の投与量を多くし、薬剤の半減期に注意し、分割投与する。治療期間は短すぎないようにし、一般に3週間以上、あるいは発熱が治まってから7～10日後に任意に中止する。
3.局所病変の治療
敗血症性病巣は、原発性であれ移動性であれ、穿刺または切開し、適切かつ十分な量の抗生物質を投与した上で、時間内に排液する。 敗血症性胸膜炎、関節膿瘍などは穿刺・排膿後、抗菌薬を局所注射する。 閉塞を伴う胆道・尿路感染症では手術を考慮する。