腹壁ヘルニア手術の発展は.近代外科の発展と同様に.近代麻酔学.無菌法.材料.その他の学問分野の進歩の恩恵を受けてきた。 1887年にBassiniが初めて近代的で解剖学的根拠に基づいたヘルニア治療を提唱して以来.ヘルニア手術は長い発展の過程を経てきたが.Bassini修復術は今日でも外科医が行う最も基本的なヘルニア修復術の一つである。 その後100年の間に200以上の手術法がヘルニアの修復に用いられ.その中にはHalsted.Furguson.McVayといった古典的な方法も含まれ.ヘルニア手術に大きく貢献してきた。 ヘルニアに対する理解が深まり.様々な手術アプローチが良い効果をもたらした面もあるが.鼠径ヘルニア患者の手術後の再発率はまだ5〜10％であり.手術に伴う様々な合併症も依然として多い。 このような状況は.1980年代半ばから1990年代初頭にかけて.合成ヘルニア修復材料の成熟した応用により.米国ロサンゼルスヘルニアセンターのヘルニア手術の専門家であるリキテンスタインが1989年に提案した無緊張ヘルニア修復手術（Tension-free hernioplasty）のコンセプトに匹敵するものであり.その後.様々な無緊張ヘルニア修復技術と修復材料デバイスが開発され続けています。 その後.様々な無緊張ヘルニア修復術の技術や器具が開発されてきた。 1990年代半ばにはヘルニア修復手術に腹腔鏡技術が用いられるようになり.外科医は腹腔内から鼠径部の解剖学的構造をより明瞭に見ることができるようになり.後方アプローチによる前腹膜修復術が徐々に受け入れられるようになった。 以上のような進歩の結果.ヘルニアの治療効果に根本的な変化をもたらしたが.中国におけるヘルニアの外科治療には一般的にまだ多くの欠陥があり.先進国に比べてヘルニア専門医の養成にはまだ大きな隔たりがあり.ヘルニアの概念もまだ広まっていない。 本稿では腹壁ヘルニアの外科治療におけるいくつかの問題点について述べる。 1.緊張を伴わないヘルニア修復のコンセプトを十分に理解すること 緊張を伴わないヘルニア修復のコンセプトは.2つの側面から来るものであると言うべきである。1つは.緊張が従来の手術の高い再発率につながる重要な要因であることを認識することであり.これらの修復方法は.患者の既存の隣接組織の欠陥であるため.強引な縫合修復は治癒の実感を得ることが容易ではないからである。 もう一つの側面は.第二次世界大戦以来の様々なヘルニア修復材料の出現と絶え間ない改革と革新.近代材料科学の発展により.ポリプロピレン材料が代表的な様々なヘルニア修復材料として広く臨床で使用され.大きな成功を収めていることである。 無緊張ヘルニア修復術は.手術外傷が少なく.術後疼痛が少なく.回復が早く.手術の学習曲線が短く.再発率が低いことから.ますます多くの外科医に受け入れられている。 不完全な統計によると.2007年には米国で約200万例.ヨーロッパで約100万例.中国で約15万〜20万例の無緊張修復術が施行された。 中国におけるtension-freeヘルニア修復術の技術は引き続き普及し.この新しい技術を適用する外科医の数は徐々に増加している。 しかし.中国における無緊張ヘルニア修復術の普及と治療効果は理想的な状態には至っておらず.多くの医師が勉強や訓練を受けず.標準化されていない手術.不適切な適応や材料の選択で.当たり前のように手術を行っているため.最終的に高い合併症.高い再発率.満足のいく治療効果が得られていない。 緊張を伴わない修復の概念を十分に理解するためには.正しい修復を行うための解剖学的構造や修復材料の選択に基づき.鼠径部の解剖学的構造に注意を払わなければならない。 恥骨筋孔（MPO）とは.人間の腹壁の弱い部分で.当然筋肉による保護が欠如している。 従来.馴染みの深い鼠径ヘルニア.直腸ヘルニア.大腿ヘルニアはすべて恥骨上孔内で発生するため.これらを総称して恥骨孔ヘルニアと呼ぶことがある。 恥骨孔の概念を理解することは.適切なヘルニア修復.特に腹腔鏡下ヘルニア修復を含む腹膜前ヘルニア修復にとって非常に重要である。 厳密に言えば.ヘルニア修復の成功は恥骨孔の補強であるべきであり.これが腹膜前ヘルニア修復と腹腔鏡下ヘルニア修復を認識する解剖学的基礎である。 腹膜前空間の認識は腹膜前修復を行う上で重要な技術的側面であり.どのように腹膜前空間を確立するかはすべての外科医が熟練していることではない。 したがって.外科医のトレーニングを強化することが非常に重要である。 私たちの経験では.恥骨突出部の開口部など.現代のヘルニア手術の基本概念を正しく理解するためには.標準化された無緊張ヘルニア修復手術の約40症例のトレーニングを実施し.さらに腹腔鏡下ヘルニア修復手術の基礎と関連する材料科学を比較的明確に理解することが必要であり.現代の無緊張ヘルニア修復手術の要諦を十分に理解することが必要である。 2.鼠径ヘルニアの個別化治療 現在.臨床応用されている無緊張ヘルニア修復術は20以上の方法があり.様々な新しい修復器具が登場し続けているが.どの方法も完璧ではないと言える。 それぞれの修復法には特徴があるが.すべてのタイプの鼠径ヘルニアに適しているわけではなく.またすべての外科医がすべての修復法に熟練しているわけでもないため.緊張を伴わない鼠径ヘルニア修復は個別化の原則に従い.患者さん固有の状況と外科医の熟練度や訓練度を考慮して.患者さんにとって最良の手術法を選択する必要があることを強調している。 中国初のヘルニア輪状充填無緊張修復術は.あらゆるタイプの裂孔ヘルニアや直腸部分ヘルニアに有効な方法であることが臨床的に証明されているが.無緊張修復術の原則に従い.ヘルニア嚢を十分に遊離させ.メッシュプラグを適切に配置し.鼠径後壁を補強するフラットパッチを平らに配置し.適切に固定しなければならない。 3DPパッチは腹膜の前に広げて固定できる小片と鼠径管後壁を強化する平坦な小片があり.大きなメッシュプラグによる不快感を軽減し.手術操作も比較的簡単で.ヘルニア輪が小さいギルバートI型.II型鼠径ヘルニアに適している。 一般的なヘルニア修復器具のほとんどはこのような基礎のもとに改良されているが.基本的にはヘルニアリングと鼠径管後壁の修復を目的としている。 KugulやPHSに代表される前腹膜修復術は理論的にはより合理的で.前腹膜修復術の前方アプローチに相当し.補強のために前腹膜腔の恥骨孔をターゲットとする。 適切な手術が行われれば.あらゆるタイプの鼠径ヘルニアに適しているが.手術中に腹膜前腔を郭清し.パッチをスムーズに配置することの難しさが.この術式の普及を妨げている。 我々の経験では.腹膜前修復はすべての症例で必須ではなく.鼠径ヘルニアや大きな裂孔ヘルニアで腹横筋膜を切開して腹膜前腔を形成することが容易な症例には理想的であるが.小さな裂孔ヘルニアのすべての症例で腹膜前修復を行う必要はない。 重要なことは.使用するパッチは大きさに関係なく.手術部位の上に平らに展開することであり.修復材の潰れ率の関係から.使用するパッチの大きさは補強する部位を1〜2cm以上上回る必要がある。 必要な固定は必要であり.固定の目的は張力を負担することではなく.パッチが手術補強部位に平らに展開するのを助けることであるが.同時に固定しすぎるのは妥当ではなく.時には術後慢性疼痛の主な原因になることさえあるので注意すること。 3.鼠径ヘルニア無緊張ヘルニア修復術における局所麻酔の臨床応用 中国では.鼠径ヘルニア修復術は硬膜外麻酔または全身麻酔で行われるのが一般的で.近年.欧米などの先進国では主流となっている無緊張鼠径ヘルニア修復術を局所麻酔で行う医師が増えてきた。 中国の人口が徐々に高齢化するにつれて.鼠径ヘルニアの発生率も増加している。 中国の鼠径ヘルニア患者は一般的に高齢の特徴があり.より基本的な疾患と重く.過去には.多くの心肺疾患やその他の疾患を合併しており.硬膜外麻酔や全身麻酔の患者を許容することができない非常に良い治療法ではありません。 現在では.鼠径部の局所ブロック麻酔が無緊張ヘルニア修復術に十分な麻酔域を提供できることが.多くの臨床データで確認されています。 現在では鼠径部の神経支配を対象とした局所神経ブロック麻酔.すなわち皮膚神経.腸脛神経.腸下脛神経.大腿鼡径神経を対象とした浸潤麻酔は.そのほとんどが一層ずつ行われるようになり.手術の必要性は完全に満たされている。 局所麻酔は患者の体への影響が少ないため.術前に特別な準備をする必要がなく.一般的に術前の絶食も必要なく.尿道カテーテルも不要で.術後は食事や離床を再開することができ.患者によっては病棟に入院する必要もなく.外来での手術が可能です。 局所神経ブロック麻酔は手術の適応をある程度広げた。 従来は前立腺肥大症.慢性便秘.少量の腹水など.腹腔内圧を上昇させる因子が絶対的な禁忌ではなく.無緊張症修復術の適用により.これらの因子が完治できなくても.局所麻酔下での無緊張症修復術の改善コントロールに少し注意を払えば.手術が可能であった。 現在.当院では緊張性鼠径ヘルニア修復術の麻酔法は局所神経ブロック麻酔が主流であり.2006年から2007年の2年間で1,000例以上の手術が施行されましたが.手術の途中で他の麻酔法に切り替える必要が生じた症例は1例もなく.緊張性鼠径ヘルニア修復術の麻酔法は局所麻酔が望ましいと考えています。 腹壁ヘルニアの外科治療における腹腔鏡技術 腹壁外ヘルニアの修復に用いられる腹腔鏡技術は1990年代初頭に開発された新しい技術であり.”後方アプローチ”.”腹膜前または腹腔内 “の無緊張修復法に属する。 Myopectineal orifice (MPO)と腹膜前腔の概念がこの術式の解剖学的基礎であり.最新の修復材料と腹腔鏡機器の進歩がこの術式を適用するための前提条件である。 20年近い発展を経て.主な代表的なものに腹腔内パッチ留置術（IPOM）.経腹膜的前腹膜パッチ留置術（TAPP）.全腹膜外パッチ留置術（TEP）がある。 このうちIPOMは主に切開ヘルニアや傍腹膜ヘルニア.食道裂孔ヘルニアや横隔膜ヘルニアなどの腹腔内ヘルニアの腹腔鏡下手術に用いられ.TAPPとTEPは鼠径ヘルニアの腹腔鏡下手術のオプション手術である。 切開ヘルニア治療におけるIPOMの適用には明らかな利点がある：腹腔鏡の適用により創傷が大幅に減少し.分離されたヘルニア嚢と配置されたパッチが直接外界と接続されないため.創傷とパッチの感染率が減少する；腹壁の強度を維持するために腹壁組織を広く自由にする必要がない；パッチの使用は腸と腹部が互いに癒着するのを防ぐ効果があり.手術合併症の発生率が減少する.などである。 現在.より多くの医師が切開ヘルニア修復術に腹腔鏡下手術を用いるようになってきており.この条件は食道裂孔ヘルニア.横隔膜ヘルニアなどの腹腔内ヘルニアだけでなく.傍腹膜ヘルニアの治療にも適用可能である。しかし.初期はヘルニアが発生しやすいので注意が必要である。 しかし.学習曲線の中で関連する合併症は初期段階で発生しやすいことに注意することが重要であり.この状況はかなり発生しており.筆者の病棟でも同様の教訓が得られており.優先順位を高くしなければならない。 鼠径ヘルニア修復術へのTAPPとTEPの適用はまだやや議論のあるところであるが.その主な理由は.開腹によるtension-free修復術自体がすでに非常に低侵襲であり.再発率も低く.局所麻酔で施行できるためであり.腹腔鏡の使用にはやや疑問がある。 一方.費用が比較的高いことも.腹腔鏡ヘルニア修復術の普及に影響を与える要因の一つである。 一部の学者は費用を下げる試みを行ってはいるが.一般的な開腹手術に比べればまだ高い。 ほとんどの学者は.腹腔鏡下手術は両側ヘルニアや再発ヘルニアの治療において一定の利点があると信じている：両側を同時に手術することで大きな切開を避けることができ.再発を減らすために大きなパッチを移植することができ.再発ヘルニアの影響を腹腔からよりよく修復することができるなどである。 当院の臨床では.両側ヘルニアや再発ヘルニアは腹腔鏡下手術を選択し.片側ヘルニアは患者さんの状態や希望.術者の経験に応じて選択している。 手術方法をどのように選択するかは多くの要因に影響されるため.医師と患者は医師の指導の下.適切な治療法の選択に関する様々な問題について十分に話し合う必要がある。 患者の利益を無視して.やみくもに特定の手術方法を採用することは絶対に避けるべきである。これは.無緊張ヘルニア修復手術の個別化の原則が要求する基本条件の一つでもある。 5.新しいヘルニア修復材料の開発方向について 現在使用されているヘルニア修復材料には.主に3つのタイプがある：ポリエステルパッチ（ポリエステルパッチ.ポリエステルメッシュ.ダクロン.メルシレンとも呼ばれる）.ポリプロピレンパッチ（ポリプロピレンメッシュ.マーレス.pp）.発泡ポリテトラフルオロエチレンパッチ（発泡ポリテトラフルオロエチレンパッチ）。 発泡ポリテトラフルオロエチレン(e-PTFE).後者の2つの材料は臨床で広く使用されている。 発泡ポリテトラフルオロエチレンパッチは腹部の癒着を防止する効果があるため.腹腔内修復の材料として使用されるが.人工血管の材料の一部としても使用され.主に切開ヘルニアに使用される。 ポリプロピレン素材は.現在最も広く使用されている貼付剤であり.組織反応性.適合性.安定性.臨床成績の点で.時の試練に耐えてきた。 しかし.緊張を伴わないヘルニア修復技術の進歩や患者の要求の向上に伴い.ヘルニア修復材料は継続的に改良される必要がある。 ポリプロピレンパッチメッシュは.感染の可能性を減らし.より良いコンプライアンスを提供するために十分な大きさが要求される。 2.吸収性材料の研究は.重要な発展の方向であり.著者は個人的にそれが永久的なサポートのために必要とされない限り.それは最高の吸収性材料で作られるべきであり.体内にすべての材料と考えています。 ヘルニア修復材料は.部分的に吸収性の複合パッチから完全に吸収性の生物学的パッチまで.使用開始当初は吸収性材料に関連しており.ある程度の経験を蓄積してきた。 今後の開発の方向性としては.臨床成績が同等かそれ以上の完全吸収性材料を目指すべきである。 3.パッチの抗感染特性もまた重要な部分であり.現在の研究は主に.パッチの抗感染能力を高めるために一定量の抗菌材料を添加する材料に焦点を当てている。 ナノテクノロジーを応用することで.より深いレベルから抗感染特性を改善できる可能性があり.パッチ素材のさらなる改良は.現代技術の進歩とともに徐々に発展していくだろう。 近年.理論的にも臨床的にも治療法が大きく変化し.中国のいくつかの大きな医療センターではヘルニア手術が徐々に標準化されてきているが.中国ではヘルニア手術の全体的なレベルはまだかなり後進的であり.グレードの異なる病院間でも大きな差がある。 全体的な医療レベルの向上を促進するためには.大規模な無作為化対照エビデンスに基づく医学研究を実施し.医療ユニットの各レベルの医師を体系的に訓練することが必要である。