前立腺がんの診断には.病名が何であるかという定性的な側面と.どの程度進行しているかという定量的な側面の2つが必要です。 前立腺がんの診断には.この2つの側面も含まれています。 具体的には.腫瘍マーカーである血清PSA.直腸診.前立腺穿刺.骨盤MRI.全身骨スキャンの5つの診断方法があります。 最初の3つの技術は.前立腺がんの有無を判断する定性的なものであり.後の2つの技術は.前立腺がんの進行度合いを判断する定量的なものである。 具体的には以下の通りです。 最初の3つの技術は前立腺がんが発生しているかどうかを判断するもので.後半の2つの技術は前立腺がんの範囲を定量化するものです。 血清PSAは前立腺癌の腫瘍マーカーである。 主に前立腺から分泌されるため.前立腺癌の診断に適したマーカーとなります。 50歳以上の患者では.前立腺肥大のために血清PSAを定期的に検査することが臨床的に推奨されており.様々な医療スクリーニングセンターでも50歳以上の男性にこの検査を推奨しています。 PSAが4～10ng/mlを超えると.前立腺がんを疑った方が良いというのは周知の事実ですから.不安になる方も多いでしょう。 PSAは前立腺の上皮から分泌されるため.前立腺の容積が大きいとより多く分泌される。PSAも前立腺が大きいと上昇し.正常範囲を超えることが多いことは理解できなくもないので.診断のために単位前立腺容積あたりのPSA.すなわちPSADを用いることを推奨する人もいるが.正常値はPSAD < 0.15< spanと推奨されている。 = "">. また.PSAの分泌は.尿を我慢する.カテーテルの挿入などの射精.直腸検査を行うなど.様々な要因で影響を受けます。 これらはすべてPSAを上昇させる可能性があります。 したがって.PSA>4ng/mlの患者さんで.若年層で前立腺穿刺生検を希望しない場合は.3ヶ月に1回など定期的に検査し.PSAの上昇傾向を確認することで.PSAVという別の指標を作成し.その上昇率で判断することも可能です。 PSAVの正常値は0.75ng/ml以下とされています。yまた.前立腺がんの診断の補助として.フリーPSAを測定し.フリーPSAと総PSAの比率を比較するところもあり.こちらも一定の意義があるとされています。 つまり.前立腺がんの腫瘍マーカーであるPSAとその誘導体であるPSAD.PSAV.総PSAに対するフリーPSAの比率などが前立腺がんの診断に役立ち.これらのうち2つ以上の異常があれば.前立腺穿刺生検が強く推奨されるのです。 2.直腸の触診 前立腺がんの多くは前立腺組織の周辺部に発生するため.腫瘍が形成されると.前立腺の硬結の多くは肛門指から触知することができます。 これは.臨床医が前立腺がんを診断するための基本的なスキルです。 前立腺がんの場合.通常.前立腺の表面に硬い感触の結節ができ.位置が固定され.前立腺の可動性が悪くなります。 3.前立腺の穿刺。 この検査は.前立腺がんであるかどうかを判断するためのゴールドスタンダードです。 また.前立腺がんの悪性度を等級分けすることができます。 通常.経直腸的な穿刺が選択されるが.会陰からの穿刺もある。 理論的には痛みが少なく.簡単に行えますが.穿刺後に直腸内の細菌が拡散して死亡した例も報告されており.現在では重篤な合併症があっても対処が間に合うように.病院で行うのが一般的となっています。 さらに.現在では.穿刺の3日前から予防的に経口抗生物質を投与することが推奨されることが多い。 穿刺後に得られた組織は.病理部門に送られて検査され.免疫組織化学によって病理学的なグレードがつけられる。 これは一般にグリソンスコアと呼ばれるものです。 腺癌の構造は部位によって異なるため.大分類と小分類で別々の点数をつけ.その2つを合計して総合点数とします。 スコアのレベルは.治療方法の選択において有益である。 骨盤MRI.すなわち骨盤磁気共鳴は.一般に波動スペクトル検査として選択される。MRIは.前立腺包皮が損なわれていないか.腫瘍が前立腺周囲の組織や器官に浸潤していないか.また骨盤リンパ節や骨転移病巣の浸潤を表示することができる。 MRIは前立腺がんと診断された後に病気の進行度合いを評価するために用いられるので定量的な検査ですが.穿刺後の血腫が結果に影響しないように定性検査である前立腺穿刺の前に行う必要があります。 MRI自体は前立腺がんの確定診断という意味ではあまり陽性率が高くありません。 5.ボーンスキャン 前立腺がんの転移部位は.まず骨が狙われ.骨転移の頻度が高いため。 そのため.前立腺がんの診断が確定した後に骨シンチが行われることが多いのです。 骨転移の有無は腫瘍の悪性度と相関があり.一般にPSA値20ng/ml以上.グリソンスコア7以上といった高リスクの前立腺がんでは骨転移が起こりやすいと言われています。 ただし.低リスクの患者さんに骨転移の可能性がないわけではありませんので.ルーチン検査として行っています。 前立腺がんの治療法 悪性腫瘍の治療法には.手術.化学療法.放射線療法.生物療法.免疫療法など.ほとんどすべての選択肢があります。 今回.標的薬物療法が追加されました。 前立腺がんには.内分泌療法や腫瘍放射線治療が有効であり.他の腫瘍とは異なる特殊性があります。 前立腺がんは治療法が多岐にわたるため.教科書よりもはるかに多くの治療法が各国の臨床ガイドラインに詳細に記載されています。 臨床医の中にも.戸惑う人がいます。 実は.前立腺がんの治療法の選択は.病気の進行度合いに応じて行われます。 前述の診断に基づいて.前立腺がんの病期分類とグレード分けが正確に行われていれば.治療法の選択は難しいものではありません。 基本的には以下の3つに分けられる。 1.転移のない原発性前立腺がん。 つまり.早期なのか後期なのか.患者さんが気になることが多いのです。 このとき.前立腺がんは前立腺包皮内に限局しており.局所浸潤や転移はなく.他の組織や臓器への遠隔転移もありません。 治療法としては.根治手術.根治的放射線治療.内分泌療法.小線源療法（＝粒子の埋め込み）.冷凍療法.高エネルギー焦点式超音波治療.高周波アブレーションなどの方法が選択可能です。 2.局所進行型前立腺がん（局所進行型とも呼ばれる）とは.転移はしているが広範囲ではなく.前立腺包皮と精嚢.または精嚢以外の組織に限定された前立腺がんを指します。 また.手術.放射線治療.内分泌療法.ブラキセラピーも選択肢の一つです。 3.前立腺癌の遠隔転移。 これは.前立腺がんが骨盤リンパ節や.さらに骨や肺.肝臓などの他の臓器に転移した場合です。この時点では手術には適さず.内分泌療法.緩和的放射線療法.または一部は化学療法を必要とするなどの緩和的治療方法のみが選択される。 4.前立腺癌の内分泌療法 これらの治療法から.内分泌療法が前立腺がんのすべてのステージに適用可能であることが容易に理解できる。 前立腺がんの内分泌療法は70年以上の歴史があり.前立腺がんの様々な治療法の中でも最も再現性が高く.現在まで長く使用されている治療法の一つです。 内分泌療法は.抗アンドロゲン療法.すなわち前立腺がんに対するアンドロゲンの作用に対する抵抗性と.デポ剤治療と呼ばれるアンドロゲン産生抑制の2つの側面から構成されています。 アンドロゲンデポは.過去50年間.転移性前立腺癌の患者さんに対する治療の基礎となってきました。 これは.外科的に睾丸を切除してデポ剤を投与する方法と.注射剤でデポ剤を投与する方法がある。 どちらの方法も.アンドロゲン産生を95％以上減少させることができます。 薬物デブライドは患者さんに受け入れられやすいのですが.外科的デブライドは薬物デブライドよりも合併症が少なく.骨折が23％.末梢動脈疾患が35％.心臓の合併症が26％減少したという研究報告があることを認めざるを得ません。 35ヶ月以上薬物療法によるデバルキングを受けた患者は.骨折.末梢動脈疾患.静脈血栓塞栓症.心合併症.糖尿病のリスクが最も高かった。 前立腺がんの精密医療 2015年1月.バラク・オバマ大統領は一般教書演説の中で「精密医療イニシアティブ」を提唱しました。 実は.漢方医学の先人たちは.古くから「病に応じて治す」ことを提唱してきました。 また.前立腺がんに対する精密医療もあります。 まだ実験段階にある新しい血液検査は.個々の前立腺がん患者さんに合わせた医療上の判断や治療法の決定に役立ちます。 この新しい非侵襲的な「リキッドバイオプシー」技術は.血液中のさまざまながん細胞を提示し.その外観と遺伝子構成を解析して.ホルモン療法が患者に有効であるかどうかを判断するものです。 このモニタリング技術が試験段階を経て臨床の場で使用されるようになれば.臨床医の治療方針の決定や.患者さんにとってより効果的な治療法の選択に大いに役立つことでしょう。これは.循環腫瘍細胞（CTC）と呼ばれるものを検出することによって行われます。 CTCの種類は.患者さんによって大きく異なります。 検査方法は.血液サンプルをスライドに載せ.正常な細胞とCTCを区別するための特殊な染色を行い.機械でスキャンしてCTCの大きさや形などの特徴を分析するものです。 また.研究者は個々の細胞を集めてスライドから採取し.遺伝子異常を分析することもできます。 患者さんのCTCプロファイルや遺伝子構成が多様であるほど.つまり異質性スコアが高いほど.ホルモン療法が奏功する可能性は低くなります。 これらの技術はまだ研究段階であり.将来的には前立腺がん患者の精密医療につながると期待されています。