胃がんは.中国で最も一般的な悪性腫瘍の一つであり.中国における悪性腫瘍の発生率および死亡率は第3位である。 現在.胃がんを治す手段は根治手術しかありませんが.進行性胃がんの患者さんの予後はまだまだ悪いのが現状です。 AJCC TNMステージングシステム第7版によると.米国における進行性胃癌の5年生存率は約9.2～45.5％.日本における進行性胃癌の5年生存率は40.4～60.3％であり.局所進行胃癌の手術後の再発率は40～60％とされています。 そのため.進行性胃がんに対する周術期治療は.外科的治療との併用による予後改善を目指して.多くの臨床研究が行われています。 ネオアジュバント化学療法は.進行性胃癌の周術期治療において重要な役割を果たし.世界中の胃癌治療に定着しつつありますが.関連する臨床試験の評価が不十分で.エビデンスに基づく医学的根拠に疑問があるため.胃癌に対するネオアジュバント化学療法の使用はまだやや規制があります。 ネオアジュバント化学療法の基本的な目的は腫瘍の治癒であるため.胃がんに対する化学療法レジメンの選択と治療経過は.ネオアジュバント化学療法の経過と患者自身の状況を考慮する必要があります。 胃がんに対する標準化されたネオアジュバント化学療法は.治療前の正確な評価と積極的な治療モニタリングと評価を必要とします。 治療前の十分な評価により.ネオアジュバント化学療法に最も適した患者さんを最大限に選択し.積極的な治療モニタリングと評価により.患者さんごとに適切な治療サイクルを選択し.手術の最適時期を逃したり.不必要な化学療法や手術のリスクを増加させないようにすることが可能です。 本稿では.胃癌の周術期治療の標準化と個別化戦略を推進することを目的に.胃癌のネオアジュバント化学療法について述べ.中国における胃癌研究の進展を促すために.この領域でまだ取り組むべき問題を提示する。 胃がんに対するネオアジュバント化学療法の適切な対象者の選択 米国NCCNガイドラインやその他の国のガイドラインによると.術前の健全な内視鏡評価と生検は.胃がんの診断とその病理型の決定のためのゴールドスタンダードであるとされています。 内視鏡生検の目的は.適切な組織を通して腫瘍の病理学的タイプを評価することであり.化学療法に反応する胃癌のタイプの違いは.ネオアジュバント化学療法を実施する際に考慮すべき重要な点である。 例えば.胃の肝細胞腺がんは.化学療法が効きにくい希少で特殊な胃がんであり.治療方針としては早期の手術がベストとされています。 現在の胃がんの病理学的病期分類には.ローレン病期分類.日本版JGCA病期分類.WHO病期分類がありますが.胃がんは不均一性が大きいため.既存の胃がんの病理学的病期分類では胃がん種によって化学療法の効果を適切に予測できず.現在の胃がんの周術期治療における最大の課題の1つになっています。 現在.胃がんの分子タイピングが注目されており.さまざまなタイプの胃がんの遺伝子やタンパク質の発現をクラスター化し.異なるタイプの胃がんの化学療法剤への反応性をより正確に予測し.臨床治療に役立てるための分子タイピングが.さまざまな研究者によって試みられています。 しかし.胃がんはその不均一性から.分子病期分類の研究はまだ黎明期にあり.その成果を臨床に応用するためのトランスレーショナル・メディスン研究の強化が求められています。 胃がんの病理学的病期分類には限界があるため.胃がんに対するネオアジュバント化学療法の対象者の選定は.主に治療前の臨床病期に基づいて行われています。 現在.胃がんの臨床病期分類は.主にコンピュータ断層撮影（CT）.磁気共鳴画像法（MRI）.超音波胃カメラ（EUS）によって行われており.最もよく使われている病期分類は第7版のAJCC TNM胃がん病期分類である。 NCCN胃癌治療ガイドラインでは.MAGIC試験とFNCLCC/FFCD試験に基づいて.臨床病期T2-4N0-3M0の切除可能胃癌患者に対する術前新アジュバント化学療法を推奨しています（証拠レベル1）。しかし.この2つの試験ではD2リンパ節郭清率が低いため.胃癌に対するD2リンパ節郭清と術前化学療法を組み合わせた効果を評価するには不十分であるとガイドラインでは記載されています。 胃癌に対するリンパ節郭清は.D2リンパ節郭清と併用した術前化学療法の真の予後への影響を評価するには十分ではありません。 また.これら2つの研究は主に複合食道胃癌を対象としているため.本ガイドラインのネオアジュバント化学療法の適応集団は主に複合食道胃癌の患者を対象としています。 胃がん治療に関する欧州ESMO-ESSO-ESTROガイドラインでは.T1N0以上の臨床病期（すなわちIB-IIIC期）のすべての手術可能患者に術前新アジュバント化学療法を行うことを推奨しています。 胃がんに対するネオアジュバント化学療法の推奨もMAGIC試験やFNCLCC/FFCD試験に基づいていますが.NCCNガイドラインよりも前向きで.食道胃がん合併患者さんに限定せず.T1N1～3の患者さんを推奨集団に含めています。 なお.欧米では胃癌の発生率が低いこと.胃癌の生物学的挙動がアジア諸国と異なること.胃癌に対するD2リンパ節郭清の普及率がアジア諸国と比較して低いことから.ガイドラインの勧告は参考程度であり.盲目的には従わない方がよいでしょう。 日本では.胃がん検診が普及し.早期胃がんが多く.進行性胃がんは比較的少ないことから.ネオアジュバント化学療法はまだJGCA胃がん治療ガイドラインに記載されていません。 患者さんの予後 韓国における胃癌の発生率は日本とほぼ同じですが.胃癌の管理に関する権威ある集学的なガイドラインはまだ存在しません。 中国の状況は.ヨーロッパ.アメリカ.日本.韓国とは異なり.独特なものです。 厚労省の胃癌治療ガイドライン2011年版では.T3/4N1-3M0の局所進行性胃癌に対してネオアジュバント化学療法を推奨しています。 この推奨にもかかわらず.中国では胃がんに対するネオアジュバントとD2リンパ節郭清の併用療法の最適な適応を評価するための大規模な第III相臨床試験がまだ行われていないのです。 ネオアジュバント化学療法では.病理型.臨床病期に加えて.胃がん患者の個人要因も考慮すべき重要な要素である。 高齢.重度の併存疾患.全身状態が悪いなど.ネオアジュバント化学療法に耐えられない患者は.全身状態のさらなる悪化や手術機会の喪失を避けるために.無理にガイドラインに従う必要はないだろう。 胃癌に対するネオアジュバント化学療法レジメンの選択と治療経過 胃癌に対するネオアジュバント化学療法レジメンの選択は.患者の体調.併存疾患.化学療法剤の毒性などを考慮する必要がある。 臨床応用では.一般的に2剤併用レジメンの方が毒性が低いため好ましいとされています。 3剤併用療法は.全身状態が良好で忍容性のある患者には考慮される。 また.適用中の患者の化学療法副作用に応じて.適時に薬物投与量を調整することに留意すべきである。 ESMO-ESSO-ESTROガイドラインも.私たちのガイドラインも.ECFレジメン（エピルビシン.シスプラチン.フルオロウラシル）に基づくネオアジュバント化学療法を推奨していますが.両ガイドラインともフルオロウラシルはカペシタビンに置き換えられるとし.NCCNガイドラインはシスプラチンはオキサリプラチンに置き換えられるとも言っていますが.ヨーロッパのガイドラインはこの点にはふれていません。 私たちのガイドラインでは.単剤適用ではなく.2剤または3剤併用化学療法レジメンを推奨しており.化学療法レジメンではECFとその改変を推奨しています。 臨床の現場では.中国のより多くの胃がん治療センターがSOXレジメン（S-1.オキサリプラチン）やXELOXレジメン（カペシタビン.オキサリプラチン）などのレジメンを選択しています。 現在.胃癌のネオアジュバント化学療法はフルオロウラシルを基本とすることが国際的なコンセンサスとなっていますが.具体的な化学療法レジメンはまだ結論が出ておらず.大規模臨床試験で検証する必要があるため.臨床応用では患者さんの苦痛の程度に応じて選択することが可能です。 NCCNガイドラインでは術前化学療法は3サイクル.欧州ガイドラインではMAGIC試験に基づいて6サイクルを推奨しており.中国の治療ガイドラインではネオアジュバント化学療法の期間は3カ月を超えないことが望ましいとされています。 実際には，ネオアジュバント化学療法の基本的な目的は腫瘍の治癒であることを念頭に置き，ネオアジュバント化学療法のコースもこの原則に従って選択する必要がある。 したがって，化学療法のコース選択において最も重要な原則は，治療中の綿密なモニタリングと，患者の腫瘍の変化と効果判定に応じて化学療法のコースを個別化し，腫瘍の手術根治性を確保しながら患者に最大の恩恵を与えることである。 以上のように.胃がんに対するネオアジュバント化学療法では.積極的な治療モニタリングが重要な役割を担っています。 積極的治療モニタリングの主な目的は.化学療法に対する腫瘍の反応性を評価し.化学療法の適切なコースを決定し.最適な手術のタイミングを決定することである。 現在.CTやMRIなどの画像診断法が治療のモニタリングによく使われており.一般的に化学療法を2サイクル行うごとに推奨されています。 主な画像診断基準にはRECIST 1.1.WHO基準などがあり.このうちRECIST 1.1が最もよく使用されています。 適切な画像評価には.信頼できるベースライン評価と経験豊富な画像診断医の関与が必要である。 臨床評価が部分寛解（PR）であれば.これまでの化学療法の継続を検討し.病勢進行（PD）であれば積極的に手術の準備を行い.病勢安定（SD）であれば.化学療法を継続した場合に手術の機会が失われないよう.化学療法を継続するかどうかを慎重に検討する。 CRの患者さんについては.化学療法を継続するか.手術に進むかを決定するためのエビデンスが不足しています。 現在使用されている胃癌の評価基準の適用には欠陥があり（胃癌の非評価可能な原発巣など）.術後の病理評価が十分に反映されていないため.胃癌の臨床評価基準の検討が必要であることは言うまでもないことです。 胃がんに対するネオアジュバント化学療法の評価には.臨床的な評価に加えて.病理的な評価も重要な要素です。 正確な病理学的評価は.術前化学療法の腫瘍への影響を適切に判断し.術後補助化学療法レジメンを選択するための判断材料となります。 現在.胃がんに対するネオアジュバント化学療法の評価基準として.Tumor Regression Grade（TRG）が一般的に用いられています。 ネオアジュバント化学療法を受けた胃がん患者における病理評価と患者生存率の相関は.数多くの研究で確認されている[30-32]が.臨床評価基準と同様に.現在の胃がんの病理評価基準にも一定の欠点があり.さらに検討する必要がある。 結論 胃癌に対するネオアジュバント化学療法の標準化の鍵は.適切な集団.化学療法レジメンの選択.積極的な治療モニタリングによるエスコート.手術のベストタイミングの決定.手術後のネオアジュバント化学療法の病理評価に基づく術後補助化学療法の決定根拠を提供することである。 しかし.胃癌に対する標準化されたネオアジュバント化学療法の実施には.病理学的病型の違いによる化学療法の反応性.D2リンパ節郭清と組み合わせたネオアジュバント化学療法の予後的意義.胃癌に対する最適ネオアジュバント化学療法レジメンと治療コースの評価.ネオアジュバント化学療法の臨床・病理評価などの課題が残っていることも認識すべきです。 まだまだ解決すべき課題は多いものの.新しい化学療法剤・製剤の登場や標的療法の台頭により.胃がんに対するネオアジュバント療法は胃がんの総合治療においてますます重要な役割を果たし.進行性胃がん患者さんにさらなる恩恵をもたらすと予見されます。